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1、家庭经济困难学生认定申请表学校：R（系）：年级,专业：学（）号学生基本情况姓名性别民族出生年月相片身份证号户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍）。城镇口农村家庭基本情况家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数户籍地址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）邮政端码联系人联系电话家庭成员情况（直系亲属）姓名与学生关系年龄工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况血群体类型I.脱贫家庭学生：口是口否2.脱贫不稳定家庭学生：口是口否3.假低生活保障家庭学生：口是否4.低保边缘人口：口是否5.特困供养学生：口是口否6.孤弃学生：口是口否7.事实无人抚养学生：口是口否8.烈士子女：口
2、是口否9.家庭经济困难残疾学生：口是口否10.残疾人子女：口是口否IL边缘易致贫家庭学生：口是口否12.困难职工家庭子女：口是口否13.因病因灾因意外事故等刚性支出或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：口是口否14.其他家庭经济困难情况：口是口否影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元.家庭遭受自然灾害情况：o家庭遭受突发意外事件：1.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力疆情况：。家庭成员失业情况：o家庭欠债情况：其他情况：.tI本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统,对所填信息透行查询、核对。手写签名：年月日本人是同学的（口父亲口母亲口监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系铳，对所填信息进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年月日学生就读学校年级（专业或班级）认定评议小组意见：组长签字：年月日学生就读学校院（系）认定工作组意见：组长签字（加盖部门公章）：年月EI学生就读学校认定领导小组意见：负责人签字（加盅部门公章）：年月日备注：此表适用于普通高校
