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1、编号:工伤认定申请表申请人：（本人口近亲属口用人单位（公章）口工会（公章）受伤害职工：职工社保编号：口无用人单位全称：申请人送达地址：Jii县（市区）申请人移动电话：填表日期:诊断机构诊断结论职业病名称尘肺口放射疾病口口生物因素所致口耳鼻喉口腔疾病口职业中毒口物理因素所致职业性皮肤病口眼病肿瘤口其他职业病接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或其近亲属意见：受伤害职工或其近亲属签字：年月日用人单位意见：法定代表人签字：（负责人）年月日单位（公章）年月日备注受伤害职工姓名性别出生年月公民身份号码（社会保障号）移动电话其他证件类型正牛职工送达地址省市县（市区）用人
2、单位全称单位送达地址省市县（市区）单位联系人（经办人）移动电话程设目报工建项填建筑项目名称项目序号目址项地受伤时职业、工种或工作岗位是否参加工伤保险是否入职时间年月日是否农民工口是口否发生事故时间年月日时分U（职业制诊断时间年月日时分事故发生地省市县（市区）事故类别口物体打击口车辆伤害口机械伤害口起重伤害口触电口淹溺口灼烫口火灾口高处坠落口坍塌口冒顶片帮透水口放炮口火药爆炸口瓦斯煤炭爆炸口锅炉爆炸口容器爆炸口其他爆炸口中毒口窒息口其他伤害口职业病伤害部位口跖部（距骨、舟骨、跖骨）口颅脑口脑口颅骨口头皮面颌部眼部口鼻口耳口口口颈部胸部口腹部口腰部口脊柱口上肢口肩胛部口上臂口肘部口前臂口腕及手口腕
3、口掌口指下肢口髓部股骨口膝部小腿口踝及脚踝部跟部口趾其他填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民
4、身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明：（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火
5、车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明：（7）屈于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交伤残军人证及旧伤复发的诊断证明：（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证。8、受伤害职工或其近亲属（工会组织）意见栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请，所填情况是否真实，并签字（盖章）确认。9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10、申请工伤认定时需提供伤者身份证复印件、劳动合同书或者确认劳动关系证明。
