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1、广播电视频率使用许可证申请表申请单位：XX县（市、区）广播电视台申请类别:团新增口到期更换、变更口撤销申请日期：清年XX月XX日山东省广播电视局制表1：基本表格山东省XX市XX县（市、区）设台单位XX县（市、区）广播电视台台名XX县（市、区）广播电视发射台台址XX县（市、区）XX街XX号业务类型中波回调频口电视调制方式回模拟口数字发射频率/频道XXMHzMf(KW)0.05坐标东经例如1155020”海拔高度（In）XX北纬例如2840,38”天线高度（m）XX天线增益（曲）XdB极化方式水平（垂直）天线方向性全向（可另附方向图）节目名称XXX台XXX节目是否一并申请发射设备订购证明口是团否注
2、意事项1 .本许可证有效期为四年，有效期届满需继续开展业务的，应于届满前六个月办理申请手续。2 .出于保密原因，已填写经纬度的申请表不得经互联网、传真等载体传送。表2：:申请启用地面数字电视频道补充专用表通道模式C=,QAM,FEC-_,PN_,交织总码率Mbps编码方式AVS+特别事项备注表3：附件列表必备广播电视节目传送业务经营许可证（无线）回有，附件_无技术评估报告回有，附件无合法广播电视节目信号来源、传输方式、传输范围的证明因有，附件_3_无与相关部门或单位的协调文件（如对周边产生干扰，需提供此文件）有，附件口无开地数电广业必备新展面字视播务备本级人民政府同意开展业务的文件有，附件无合
3、法广播电视节目信号来源、传输方式、传输范围的证明有，附件无资金保障及来源有，附件无技术方案和技术安全保障机制有，附件无法人资格复印件有，附件无广播电视播出机构许可证复印件有，附件无申办机构基本情况有，附件无调整/撤销必备广播电视频率使用许可证或原批复文件有，附件无其他（例如）天线方向图有，附件无有，附件无有，附件无有，附件无表4：审查意见申报单位意见负责人（签字）XXX单位（盖章）年月日联系人XXX电话135XXXXXXXX地址XX县（市、区）县级广播电视行政部门审查意见负责人（签字）XXX单位（盖章）年月日联系人XXX电话135XXXXXXXX市级广播电视行政部门审查意见负责人（签字）XXX单位（盖章）年月日联系人XXX电话135XXXXXXXX注：L本表须如实填写，如填写不下，可另加附页。附件附在本页之后。2.本表及附页一式四份，申报单位留存一份，省、市、县三级级广播电视行政部门各留存一份O3.0本表仅作申报使用，不作为审批通过依据。
