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1、顺序号地质灾害治理工程施工单位资质申请表（填写新设、升级、延续）申请等级单位原有资质等级原资质取得日期申请单位（盖章）法定代表人（盖章）填报日期中华人民共和国国土资源部制表一基本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或开办资金主管单位名称法定人代表人职务/职称技术负责人职务/职称单位地址联系电话单位简介单位成立于年，现有在职职工总数人，有各类技术人员人，其中岩土工程、工程地质、工程测量、工程预算专业技术人员总数人，项目经理、施工员、安全员、质检员等管理人员人。技术人员中，外聘人员人，占技术人员总数的%0单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程施工项目项，其中质量优良的项，质量良好的项，质
2、量合格的项。单位具有用于地质灾害治理工程施工的钻探设备台（套），测量设备台（套），测试设备台（套），质量检测设备台（套），单位还具备“一等与地质灾害治理工程施工配套的设备台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，技术人员专业名称高级职称中级职称初级职称及以下小计工程地质水文地质环境地质岩土工程其他总计表二单位在职专业技术人员简况序号姓名身份证号码11，职称职称证件号码毕业院校及时间所学专业从事地质灾害勘查技术工作时间2356789IO111213141516171819表三单位外聘专业技术人员简况序号姓名身份证号码11，职称职称证件号码毕业院校及时间所学专业从事地质灾害勘查技术工作时间2356789IO111213141516171819表四承担过的主要地质灾害治理工程施工项目及质量序号时间项目名称工程总投资（万元）施工项目合同经费（万元）项目质量12345表五主要技术装备序号技术装备名称型号规格单位数量购置时间备注（一）钻探设备123（二）测量设备123（三）测试设备123（四）其它施工设备（混凝土、钢筋、吊装等）123
