麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表.docx

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麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称统一社会信用代码医疗机构执业许可证登记号原麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡编号联系人联系电话申请变更事项具体项目变更前变更后变更理由承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（签名）：申请单位（公章）年月日