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1、人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学病例分析病例分析 1.腹股沟斜疝腹股沟斜疝 患者男性，患者男性，62岁，农民；因右侧阴囊内发现肿块岁，农民；因右侧阴囊内发现肿块1年年而入院。而入院。1年前因腹部用力，右侧阴囊内出现一肿块，伴年前因腹部用力，右侧阴囊内出现一肿块，伴有轻度胀痛，平卧并用手挤按后肿块消失。此后，肿块常有轻度胀痛，平卧并用手挤按后肿块消失。此后，肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧休息后或用手将在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按，则肿块可消失。检查发现患者右侧阴囊肿块向腹部挤按，则肿块可消失。检查发现患
2、者右侧阴囊内有一肿块，质地软，扪之不痛，透光试验阴性；肿块回内有一肿块，质地软，扪之不痛，透光试验阴性；肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环，感觉浅环纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环，感觉浅环扩大，令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟深扩大，令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟深环，病人站立或咳嗽时，肿块不再出现，但手指移开后，环，病人站立或咳嗽时，肿块不再出现，但手指移开后，肿块则由外上向内下方鼓出。其他检查均未见异常。诊断肿块则由外上向内下方鼓出。其他检查均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。为右侧腹股沟斜疝。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”
3、国家级规划教材局部解剖学 问题：问题：(1)什么是腹股沟疝？如何区别腹股沟斜疝和直疝？什么是腹股沟疝？如何区别腹股沟斜疝和直疝？(2)腹股斜疝的发生机制是什么？腹股斜疝的发生机制是什么？人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 分析：分析：从腹股沟韧带上方的腹股沟区形成的疝称为腹股沟疝。从腹股沟韧带上方的腹股沟区形成的疝称为腹股沟疝。腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、下、前斜行，经腹股沟管侧的腹股沟管内环突出，向内、下、前斜行，经腹股沟管出腹股沟外环进入阴囊或大阴
4、唇。直疝从腹壁下动脉内侧，出腹股沟外环进入阴囊或大阴唇。直疝从腹壁下动脉内侧，不经腹股沟管，而通过腹股沟三角从腹股沟管的后壁突出。不经腹股沟管，而通过腹股沟三角从腹股沟管的后壁突出。腹股沟区是腹壁的薄弱区。这是由于腹外斜肌在此处腹股沟区是腹壁的薄弱区。这是由于腹外斜肌在此处移行为较薄的腹外斜肌腱膜，其下方还形成一裂口（浅移行为较薄的腹外斜肌腱膜，其下方还形成一裂口（浅环）；腹内斜肌与腹横肌下缘均未达到腹股沟韧带的内侧环）；腹内斜肌与腹横肌下缘均未达到腹股沟韧带的内侧部，致使该区无肌肉复盖；男性有输精管，女性有子宫圆部，致使该区无肌肉复盖；男性有输精管，女性有子宫圆韧带通过腹股沟管，在此形成潜在
5、性裂隙。另外，站立时，韧带通过腹股沟管，在此形成潜在性裂隙。另外，站立时，该区所承受的腹内压力比平卧时高三倍，故此处易发生疝。该区所承受的腹内压力比平卧时高三倍，故此处易发生疝。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 腹股沟斜疝的基本症状是在阴囊内或大阴唇处有一肿腹股沟斜疝的基本症状是在阴囊内或大阴唇处有一肿块、肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧或休块、肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧或休息时可回纳消失。若肿块不能回纳发生嵌顿，将会引发急息时可回纳消失。若肿块不能回纳发生嵌顿，将会引发急性肠梗阻，肠管坏死，必须急症处理。性肠梗阻，肠管坏
6、死，必须急症处理。本例患者属重体力劳动者，右侧阴囊内的肿块反复出本例患者属重体力劳动者，右侧阴囊内的肿块反复出现，符合腹股沟斜疝的症状，检查所见体征特别是透光试现，符合腹股沟斜疝的症状，检查所见体征特别是透光试验阴性，完全支持该病的诊断。验阴性，完全支持该病的诊断。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 2.胃溃疡急性穿孔胃溃疡急性穿孔 患者男，患者男，45岁，农民；因上腹部突发性剧烈疼痛，伴岁，农民；因上腹部突发性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐恶心、呕吐4小时急诊入院。患者于小时急诊入院。患者于3年前开始出现嗳气、年前开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛
7、多在饭后半小时到一小时反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在饭后半小时到一小时出现，持续出现，持续12小时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不小时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久，突然感到上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐，久，突然感到上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐，很快感到全腹疼痛。检查见患者取平卧姿态，表情痛苦，很快感到全腹疼痛。检查见患者取平卧姿态，表情痛苦，身体不敢翻动，面色苍白，出冷汗，肢体发冷，脉搏快而身体不敢翻动，面色苍白，出冷汗，肢体发冷，脉搏快而细弱，腹式呼吸减弱，不敢深吸气；腹肌紧张，腹部呈细弱，腹式呼吸减弱，不敢深吸气；腹肌紧张，腹部呈“板状腹板状腹”，全腹有压痛和反
8、跳痛，以上腹部明显。，全腹有压痛和反跳痛，以上腹部明显。X线检线检查显示膈下可见半月形游离气体。诊断为胃溃疡并发急性查显示膈下可见半月形游离气体。诊断为胃溃疡并发急性穿孔穿孔。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 问题：问题：(1)患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱？吸减弱？(2)患者为什么膈下出现游离气体？患者为什么膈下出现游离气体？(3)若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉？这若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉？这些动脉来自何处？走行于何处？手术时应注意保护哪些器些动脉来自何处？走行于何
9、处？手术时应注意保护哪些器官？官？人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 分析：分析：胃溃疡多发生在胃溃疡多发生在4050岁之间的男性，半数以上溃疡岁之间的男性，半数以上溃疡发生于胃小弯，亦可发生于贲门附近或胃后壁。其主要症发生于胃小弯，亦可发生于贲门附近或胃后壁。其主要症状为上腹痛，可为钝痛、灼痛、胀痛。痛疼常发生于进餐状为上腹痛，可为钝痛、灼痛、胀痛。痛疼常发生于进餐后后0.51小时，在下次进餐前自行缓解。部分病人可只表小时，在下次进餐前自行缓解。部分病人可只表现上腹隐痛不适、饱胀、厌食、嗳气、泛酸等症状。病史现上腹隐痛不适、饱胀、厌食、嗳气、泛酸等
10、症状。病史可达几年或十几年。其常见的并发症是出血和急性穿孔。可达几年或十几年。其常见的并发症是出血和急性穿孔。胃溃疡急性穿孔后，因大量的胃内容物进入腹膜腔引胃溃疡急性穿孔后，因大量的胃内容物进入腹膜腔引起弥漫性腹膜炎。主要表现为突发性剧烈腹痛、持续加重，起弥漫性腹膜炎。主要表现为突发性剧烈腹痛、持续加重，痛疼先出现于上腹，后漫延至全膜。腹肌紧张，呈板状，痛疼先出现于上腹，后漫延至全膜。腹肌紧张，呈板状，有压痛和反跳痛。穿孔后，胃肠道内的气体可进入腹腔，有压痛和反跳痛。穿孔后，胃肠道内的气体可进入腹腔，产生气腹。站立时作产生气腹。站立时作X线检查，在膈下可见半月形游离气线检查，在膈下可见半月形游
11、离气体阴影。叩诊时肝浊音界缩小或消失。体阴影。叩诊时肝浊音界缩小或消失。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 本例病人至少已有本例病人至少已有3年的胃溃疡病史。本次因饱餐诱发年的胃溃疡病史。本次因饱餐诱发急性穿孔，突发上腹部剧烈刀割样痛疼，引起弥漫性腹膜炎，急性穿孔，突发上腹部剧烈刀割样痛疼，引起弥漫性腹膜炎，病人出于休克状态。病人出于休克状态。对于溃疡病合并急性穿孔的病人，除症状轻，一般情况对于溃疡病合并急性穿孔的病人，除症状轻，一般情况尚好的单纯性，较小的空腹穿孔可采用非手术治疗外，一般尚好的单纯性，较小的空腹穿孔可采用非手术治疗外，一般应尽早进行
12、手术治疗。手术可采用单纯穿孔缝合术和彻底性应尽早进行手术治疗。手术可采用单纯穿孔缝合术和彻底性手术手术-胃大部切除术。胃大部切除术。行胃大部切除术时应沿胃小弯分离结扎胃右血管、胃左行胃大部切除术时应沿胃小弯分离结扎胃右血管、胃左血管；沿胃大弯分离结扎胃网膜右血管和胃网膜左血管。术血管；沿胃大弯分离结扎胃网膜右血管和胃网膜左血管。术中应注意勿损伤结肠中动脉；在游离胃大弯时只能将胃网膜中应注意勿损伤结肠中动脉；在游离胃大弯时只能将胃网膜左、右动脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎，保留动脉弓左、右动脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎，保留动脉弓于大网膜；勿过多游离十二指肠残端，以避免损伤十二指肠于大网膜
13、；勿过多游离十二指肠残端，以避免损伤十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉，否则残端缺血，影响愈合。术上动脉和胰十二指肠上动脉，否则残端缺血，影响愈合。术中还应注意勿损伤胆胰管及胰腺等器官。中还应注意勿损伤胆胰管及胰腺等器官。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 3.急性阑尾炎急性阑尾炎 患者男性，患者男性，22岁，自述平时身体健康，岁，自述平时身体健康，6小时前觉上腹小时前觉上腹部疼痛，但不甚严重，呈阵发性；部疼痛，但不甚严重，呈阵发性；4小时后疼痛转移至右下小时后疼痛转移至右下腹，呈持续性加重，伴恶心呕吐，全身乏力，头痛。腹，呈持续性加重，伴恶心呕吐，全
14、身乏力，头痛。检查见患者仰卧位，右下肢屈曲，体温检查见患者仰卧位，右下肢屈曲，体温38.6，脉搏，脉搏90次次min，右下腹肌紧张，有压痛，右下腹肌紧张，有压痛，McBurney点压痛点压痛明显，有轻度反跳痛。白细胞计数为明显，有轻度反跳痛。白细胞计数为18109L，中性粒，中性粒细胞占细胞占85%，诊断为急性阑尾炎。，诊断为急性阑尾炎。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 问题：问题：(1)急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么？急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么？(2)急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么？急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因
15、是什么？患者为何取右下肢屈曲的姿势？患者为何取右下肢屈曲的姿势？(3)手术切除阑尾时应作何切口？术中须经过哪些层次手术切除阑尾时应作何切口？术中须经过哪些层次方可显露阑尾？方可显露阑尾？(4)术中如何寻找阑尾，可能遇到哪些异常情况术中如何寻找阑尾，可能遇到哪些异常情况?在何在何处结扎阑尾动脉？处结扎阑尾动脉？人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 分析分析：急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛，腹痛始急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛，腹痛始于上腹部和脐周，数小时后转移并固定于右下腹，并呈持于上腹部和脐周，数小时后转移并固定于右下腹，并呈持续性
16、疼痛。其原因是阑尾的内脏感觉神经与脐周的躯体感续性疼痛。其原因是阑尾的内脏感觉神经与脐周的躯体感觉神经均传入到第觉神经均传入到第10、11胸脊髓节，阑尾炎早期因管腔阻胸脊髓节，阑尾炎早期因管腔阻塞、扩张和管壁肌收缩而刺激阑尾管壁内的内脏感觉神经，塞、扩张和管壁肌收缩而刺激阑尾管壁内的内脏感觉神经，从而引起脐周内脏牵扯性疼痛。数小时后，当阑尾炎发展从而引起脐周内脏牵扯性疼痛。数小时后，当阑尾炎发展到化脓、坏疽或穿孔阶段，炎症侵及阑尾附近的壁腹膜而到化脓、坏疽或穿孔阶段，炎症侵及阑尾附近的壁腹膜而刺激躯体神经时，引起右下腹躯体性疼痛，并出现刺激躯体神经时，引起右下腹躯体性疼痛，并出现McBurney点（脐与右髂前上棘连线的中、外点（脐与右髂前上棘连线的中、外13交界点）交界点）的压痛和反跳痛等体征。的压痛和反跳痛等体征。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 本例患者具有典型的急性阑尾炎的症状和体征。患者仰本例患者具有典型的急性阑尾炎的症状和体征。患者仰卧位，右下肢屈曲，说明提示该患者阑尾位置较深或在盲卧位，右下肢屈曲，说明提示该患者阑尾位置较深或在
