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1、实验安全风险评估表一、实验基本信息实验名称实验类别口化学类、生物类、口辐射类、机电类、口特种设备类、其他类项目负责人联系电话实验室安全负责人联系电话所在部门名称实验室地点二、实验概况（简要描述实验原理、实验步骤、所用试剂或材料、设备等，可附实验方案）三、实验涉及的危险源危险源种类口化学安全口辐射安全口特种设备安全口机电安全口电气安全口生物安全口激光安全口其他四、主要危险源或有害因素序号危险源或有害因素危险特性数量其他说明（根据实验内容，从拟使用的实验材料或试剂、仪器/设备（含特种设备）、实验操作步骤、实验室环境条件、防护措施、教育培训及准入、应急预案及演练，以及规章制度等方面查找，列出具体清单
2、，如清单数量较多，可单独附表说明）五、安全风险分析1.实验过程中是否有爆炸、火灾、腐蚀、中毒风险、产生危险废弃物等（根据危险源清单，分析实验过程中可能对人身安全、人体健康、实验室环境和周边环境等带来的负面影响）六、拟采取的防护和应急措施七、实验和实验项目风险等级口重大风险（一级）口较大风险（二级）口一般风险（三级）口低风险（四级）评估专家意见（专家人数不低于3人，必要时可以邀请安全、应急领域专家或相似项目经验的专家进行评估）签名：一年月曰实验和实验项目负责人意见意见：签名：一年月曰单位意见意见：单位负责人签字：一年月曰填表说明：1 .实验室不涉及危险源时，请在相应栏目中填写“无”；表格不够时，请自行添加。2 .此报告一式三份，项目负责人、二级单位、业务主管部门各留存一份，复印有效。
