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1、青浦区社区卫生服务能力提升行动方案为进一步提高本区社区卫生服务能力，完善分级诊疗体系，充分发挥社区卫生在健康服务体系中的基础性作用，增强人民群众健康获得感，根据市政府进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案（沪府办发（2023）7号）和青浦区卫生健康发展十四五规划（青府发（202147号）等文件精神，结合青浦区实际,制定本实施方案。一.发展目标把社区卫生作为青浦区卫生健康发展的重要环节和改善民生的重要领域，加快资源配置和治理创新，推进社区卫生高质量发展，着力聚焦强化基本医疗服务、公共卫生网底、健康管理服务、康复护理服务等四大功能定位，加快建设布局合理、设施完善、功能完备、服务优质的现代化社区卫
2、生服务体系，不断提升社区卫生服务能力，让人民群众就近获得更加公平、可及、系统连续的医疗卫生服务。服务网络布局不断完善。到2025年，标准化建设（含开工建设）的社区卫生服务中心比例达到60%以上，完成90%以上社区卫生服务站（村卫生室）标准化改造。基本医疗服务能力再上新台阶。到2025年,社区门诊量占本区常住居民门诊总量的比例达到50%以上，逐步夯实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。公共卫生服务能力不断提升。到2025年，完成至少10家社区卫生服务中心慢性病健康管理支持中心建设，社区卫生服务中心基本和重大公共卫生服务管理指标全面达标，传染病、慢性病防控和健康管理能力明显提升。
3、社区健康服务能力有效增强。到2025年,50%的社区完成社区示范康复中心建设，社区护理中心建设有效推进，社区康复护理服务能力持续增强，健康管理中心有效落实，实现社区健康管理全程化。社区中医药服务优势充分发挥。到2025年，中医特色专病（专科）服务实现社区卫生服务中心全覆盖，创建710家市级中医药特色示范社区服务站（村卫生室）,社区中医药特色优势进一步发挥。二、主要任务（一）优化资源配置1.优化社区卫生服务中心布局和建设。推进落实上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准的要求，按照城乡特点和人口规模结构，以落实功能和满足居民需求为目标，结合城市更新、”15分钟社区生活圈等建设，因地制宜开展社区卫
4、生服务机构新建、迁建和改（扩）建。推进社区卫生服务机构与养老机构、社区综合为老服务中心等毗邻设置。加快标准化社区卫生服务中心建设，合理增加社区卫生服务机构床位设置。推进新城一站大型居住社区社区卫生服务中心、西岑社区卫生服务中心等项目建设，实施白鹤社区卫生服务中心、金泽社区卫生服务中心商榻分中心开办，实施金泽社区卫生服务中心、练塘社区卫生服务中心蒸淀分中心、白鹤社区卫生服务中心赵屯分中心标准化提升，朱家角社区卫生服务中心、华新社区卫生服务中心凤溪分中心迁建。充分论证、加快推进夏阳社区卫生服务中心新建和香花桥社区卫生服务中心迁建。（责任部门：区卫生健康委、区发展改革委、区财政局、区规划资源局、各街
5、镇）2 .实施社区卫生服务站（村卫生室）标准化改造。根据上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准的要求，制定青浦区社区卫生服务站（村卫生室）设备设施配备标准，规范社区卫生服务站（村卫生室）经费保障及管理。分三年对全区社区卫生服务站（村卫生室）进行标准化修缮，使其建筑布局更加合理、整体环境更加整洁、就诊环境更加温馨，充分履行基本医疗和公共卫生网底职能。（责任部门：区卫生健康委、区发展改革委、区财政局、区规划资源局、各街镇）3 .强化医疗设备和药品合理配置。按照提升社区卫生服务能力的要求，加强社区检查检验设备配置，为白鹤、金泽、徐泾、华新、赵巷、重固、香花桥、练塘八家社区卫生服务中心配置CT。为全
6、部社区卫生服务中心配置碳13检测仪，推动社区颈动脉超声能力建设。根据市级部署和居民实际需求，逐步放宽社区基本药物用药比例限制，扩展药物配备范围，扩容社区药品配备清单，扩充延伸处方目录，加强各级用药衔接，推动电子处方流转，完善互联网配药，加强重点人群用药保障，提升药学服务能级和覆盖面，建立医联体内统一的药品采购目录和供应保障机制，实现区域内、医联体内医疗机构常见病用药目录一致。强化互联网医疗平台功能，为保障社区用药提供补充渠道。（责任部门：区卫生健康委、区财政局、区医保局）（二）强化分级诊疗4 .优化门诊和转诊预约服务。在区域性医疗中心内建立转诊工作责任制，组建分级诊疗工作团队，设立服务专窗，对
7、经家庭医生转诊至上级医院的签约居民做实优先诊疗。加强二、三级医疗机构号源分配向社区倾斜。在分级诊疗服务网络的基础上，中山青浦分院、青浦区中医院、朱家角人民医院向12家社区卫生服务中心开放50%以上的专家门诊号源，全部开放专科门诊号源，建立统一号源管理。优先满足社区卫生服务中心转诊和预约。（责任部门：区卫生健康委、区科委）5 .推进医联体内资源下沉。提升医联体整体能力，推进医联体内资源下沉，加大上级医院对社区卫生服务机构学科、人力、技术等支撑，推动医联体上级医院适宜专科、专家下沉社区，鼓励在社区设立专家工作站。区内二级以上医疗机构至少将1/2的专家门诊号源、全部普通门诊号源和1/4的住院床位向家
8、庭医生签约服务团队或基层医疗卫生机构下沉。中山青浦分院、中医医院、朱家角人民医院和上海德达医院应向社区卫生服务中心开通远程预约检查、交费功能，为患者提供便捷服务。对晋升职称前服务基层的专科医生进行区级统筹调配，重点用于扶持社区薄弱科室建设。实现在社区卫生服务中心预约二、三级医院医技项目。（责任部门：区卫生健康委、区医保局）6 .加强与医保政策联动。基本医保基金增量向社区卫生服务机构倾斜，动态调整社区卫生服务机构医保预算总额。探索建立按人头、按病种、按床日付费等医保支付机制。根据居民需求增加社区卫生服务项目，放宽社区卫生服务项目技术准入。（责任部门：区卫生健康委、区医保局）（三）增强服务能力7,
9、强化优质可及的基本医疗服务功能。基于市级社区医疗服务基本病种清单，加强社区基本医疗服务同质化建设，探索社区诊疗服务与上级医院纵向同质化试点。鼓励优质社会办医，多点执业到社区，弥补社区专科能力不足。以全科门诊为核心，以全专结合为导向，加快提升社区常见病、多发病的诊疗能力，提升中医诊疗水平；同步增强妇科、儿科、康复、口腔、皮肤、五官科等专科服务，逐步开设适宜外科小手术，成熟一项开展一项。（责任部门：区卫生健康委、各街镇）8.深化康复中心、护理中心和健康管理中心三大医疗服务中心建设。康复中心：到2025年，建设6家示范性社区康复中心，其余社区建设标准化社区康复中心或康复科，做到社区康复服务全覆盖。各
10、社区与朱家角人民医院（康复医学研究实践中心）合作，推进社区康复中心建设。护理中心：根据市社区护理中心建设标准，有序开展示范性社区护理中心试点创建。组织强化社区护理人员的紧缺护理技术培训和一专多能社区护士培训，加快提升社区护理服务水平，促进更好地对符合条件的行动不便、失能失智老年人和残疾人等，提供家庭病床出诊、居家康复护理和巡诊服务。健康管理中心：以签约居民为切入点，整合基本医疗、公共卫生等健康信息，提供针对性健康管理服务，提高居民自我健康管理能力。（责任部门：区卫生健康委、各街镇）9提升中医药服务能力。全面提升基层中医药在治未病、医疗领域的服务能力，拓展基层中医药服务范围，推广中医药适宜技术应
11、用。社区卫生服务机构中医诊疗人次占总诊疗人次比例逐步提升。通过全国基层中医药工作示范区及市级中医药特色服务站的创建，打造青浦区基层中医药实践推广培训基地，加强中医药服务配套场地建设。到2025年,创建710家市级中医药特色示范社区服务站（村卫生室），100%社区卫生服务机构设置中医馆，中医特色专病（专科）服务实现社区卫生服务机构全覆盖。针对社区非中医类别医务人员全覆盖式开展中医药基本知识和适宜技术培训，允许社区非中医类医务人员经培训考核合格后开展相应的中医药服务。（责任部门：区卫生健康委、各街镇）（四）做实签约服务10.扩大服务覆盖面。在签约一人、履约一人、做实一人基础上，积极推进以家庭为单元
12、的签约服务，推进企事业单位、产业园区、商务楼宇、校园、养老机构等功能社区人群的签约服务。持续推进重点人群签约服务，做好65周岁及以上老年人红、黄、绿分级分类动态管理。到2025年底，常住居民签约覆盖率达到46%o（责任部门：区卫生健康委、区教育局、区民政局、各街镇、工业园区）IL拓展服务内涵。加强全专结合，拓展家庭医生团队的中医、妇儿、康复、护理等医疗服务功能。发挥社区卫生服务中心平台作用，进一步整合基本医疗、公共卫生和健康体检等服务，统筹区内医联体的医疗资源，做好签约居民转诊对接服务，打造家庭签约服务标杆团队，进一步丰富签约服务内涵。利用市区两级互联网+签约服务平台，为签约居民提供互联网诊疗
13、咨询和健康管理服务。（责任部门：区卫生健康委、各街镇）（五）强化公共卫生能力12 .加强公共卫生应急能力建设。以青浦区公共卫生中心启用为契机，不断提升重大传染病风险监测能力和应对突发公共卫生事件的能力。完善社区卫生服务中心发热门诊（哨点诊室）功能，提升重大传染病社区卫生服务中心预警能力和应急医疗救治能力，协同做好社区疫情调查处置。加强区疾控中心和各防治机构对社区卫生服务机构的业务指导和支撑。建立健全社区卫生服务中心公共卫生预备队，强化技能实操培训演练，不断提升应急处置能力。推进村（居）民委员会成立公共卫生委员会，建立健全常态化管理和应急管理动态衔接的基层公共卫生管理机制，3年内实现村（居）公共
14、卫生工作规范化、体系化、社会化。（责任部门：区卫生健康委、区民政局、各街镇）13 .深化慢性病综合防治体系。进一步深化巩固社区慢病健康管理标准化建设，完善公共卫生基础设施建设，持续推进社区卫生服务中心慢性病健康管理支持中心建设，为居民提供精准化综合风险评估、疾病筛查、诊疗干预、随访等智慧化慢性病健康管理服务，大力提升社区卫生服务中心对高血压、糖尿病等重点慢性病的精准防控能力，提升辖区慢性病综合防治服务的整体水平。到2025年，完成至少10家社区卫生服务中心慢性病健康管理支持中心建设，并通过市级验收，全区每年至少完成8000人次标准化测量服务任务，每个社区卫生服务中心每年标准化测量服务至少覆盖1
15、0%的在管慢性病健康管理患者。（责任部门：区卫生健康委、区财政局）14 .强化健康管理服务。以家庭医生制度为基础，以电子健康档案为依托，以个人居住地和功能社区为着力点，建立以人为中心的全生命周期健康管理模式，指导社区居民开展慢性病、心理健康等自我健康管理。聚焦失能失智老年人、发育障碍儿童、肿瘤患者、精神障碍患者、计生特殊家庭等重点人群和主要慢性病，坚持医防融合，强化社区综合防控，提供整合型、连续性健康服务。加强社区健康科普能力建设。（责任部门：区卫生健康委）（六）强化数智赋能15 .强化数智赋能机制。依托青浦区卫生健康行业云实现社区卫生服务的社区云数字底座建设，深化社区信息技术创新应用工作。加
16、快社区卫生治理智慧化，加强社区与上级医疗机构电子病历、电子健康档案等互通共享。推进电子处方流转和信息调阅，开展诊前、诊中、诊后便捷就医服务应用场景建设。为区域远程诊疗中心、社区智能健康管理、智能康复护理、健康科普共享平台的建设运行提供数字化支撑。（责任部门：区卫生健康委、区发展改革委、区科委、区财政局）16 .丰富社区数字化应用场景。依托青浦区数字健康城区新型分级诊疗体系和紧密型城市医疗集团建设，通过长三角（上海）智慧互联网医院平台进一步强化基层社区卫生服务能力，以家庭医生制度为基础，开展复诊配药、网上咨询、远程会诊等互联网医疗服务。推进线上签约、体检报告解读、预约转诊等互联网健康服务。探索线上线下一体化的全专结合、医防融合新模式，形成区域内居民健康画像标签，以重点人群健康管理、慢病防治、健康科普等为要素，打造更精确的全生命周期闭环的数字社区健
