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省级科普基地评估自查表基地名称依托单位（盖量L法定代表人（签立联系人及电话填表日期科学技术厅制一、基本信息基地名称依托单位上级主管单位详细地址通讯地址邮政编码法定代表人联系人联系电话电子邮箱二、基地类型（单选）场馆类口自然保护地类口生产示范类口教育培训类信息传媒类注：具体释义参见省级科普基地管理办法（川科奖C2020J5号）三、科普人员（人数）专职人员兼职人员四、科普场地面积（11r）总面积展教面积五、年度对外开放时间（天/年，近三年）总天数实行优惠或免费开放时间六、上年度参观人数（人次）七、年度科普经费支出（万元/年，近三年）行政支出场馆基建科普活动其他支出八、主要科普设施十、未来三年科普工作规划十一、管理（人、财、物等）制度建设情况（需提供证明材料作为附件）十二、基地运行中存在的问题和发展建议十三、基地近三年获得荣誉（需提供证明材料作为附件）十四、单位承诺书本单位承诺，本材料符合国家各项法律法规，填报内容真实有效，对填报内容承担切责任。单位负责人（签字）单位（公章）年月日十五、市（州）科技行政主管部、省级主管部门或中央在川单位审核意见及联系人主管部门负责人（签字）单位（公章）年月日联系人：联系电话：
