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1、青岛市自然资源和规划局告知承诺许可（备案）申请表巾清单位统一社会信用代码委托代理人联系电话身份证号通讯地址邮政编码项目名称项目编码项目地点青岛市区路号申报类别告知承诺许可：口建筑类口市政类告知承诺备案：口电力接入工程口用水接入工程用气接入工程口项目用地内临时工棚验线文书送达方式口直接到窗口领取口邮政速递申请材料书面接收清单，按照“各申报阶段需提交的材料明细”要求提交所需文本资料和图纸资料：1、文本资料（共项，张，从申请表开始在右下角编号）：申请表建设工程规划公示牌的现场照片（仅验线项目提供）2、图纸资料：设计图纸3套（承诺许可项目、电力、用水、用气接入工程及临时工棚提供）。测绘单位放线报告及放
2、线图（仅验线项目提供）申请人承诺:1.本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的、准确的，图纸资料符合相关规划和国家相关法律法规规范要求，满足告知条件、标准和技术。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批机关无关。2.我单位承诺将严格按照国家设计、结构、安全等法律法规要求进行规划设计和施工建设，确保与周边的现状建筑满足相关规范要求，保护好既有市政管线的安全，在使用过程中做好施工安全防护、环保卫生及信访化解工作。在项目竣工规划核实前以及因城市规划建设需要时无条件拆除临时工棚。申请单位（人）（签章）：年月日设计单位承诺:本表填报的内容及提交的建设工程设计文件是按照法律法规
3、规定及规划部门告知的条件、标准和技术要求编制的，本单位保证建设工程设计方案和相关数据的真实性、准确性、规范性，保证电子图件和纸质资料的一致性，保证建设工程设计方案能够满足相关技术规范以及规划部门告知的条件、标准和技术要求，愿意承担违反承诺的法律责任。设计单位（签章）：年月日自然资源和规划部门意见：告知承诺许可项目：同意核发建设工程规划许可证。编号：建字第口告知承诺备案项目：同意备案，编号：青自然资规备字20号注：不予许可（或备案）的，注明理由。自然资源和规划部门（签章）：年月日填写说明：1可填好后打印或用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，方便阅读，不允许涂改；2申请人的名称请按工商营业执照或其他
4、批准文件上登记的全称填写；3有关的联系电话和通讯地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误；4请认真选择和填写申请表的有关事项，以便自然资源和规划部门及时、准确地进行审理；5本表所列材料未注明复印件的，申请时提供原件；注明复印件的，申请时提供原件备核；6如申请项目为涉密项目，请在申请人需要补充说明的事项栏中予以声明并提供相关主管部门书面意见;7若有疑问，请向自然资源和规划行政服务窗口咨询。建设工程规划指标计算申报表申请单位项目名称建设位置建设栋数指标规划条件设计结果总建筑面积IH2地上建筑面积Hl?地上建筑面积地上面积计算值地下建筑面积Hl2建设用地面积Hl?容积率建筑密度绿地率停车
5、位本项目总建筑面积为一平方米。其中地上建筑面积为平方米，地下建筑面积为平方米。本项目地上建筑面积为平方米。其中住宅建筑面积为一平方米，商业建筑面积为一平方米，其它建筑（按规划要求分项列出如幼儿园等）建筑面积为平方米。本项目地上建筑面积计算值为平方米。本项目地下建筑面积为平方米。申请人承诺:所报设计方案设计严格按照国家、省、市有关技术规范，达到设计深度；设计方案和本表中的建筑技术经济指标符合规划条件要求。我们保证图纸和以上指标真实、准确，若有错误，我们承担相应的法律责任。申请单位（人）（签章）：法定代表人：年月日设计单位法人：（公章）项目负责人：（设计资质章）注册规划师（注册章）：注册建筑师（注
6、册章）：管理部门备案意见（签章）备注：1、每栋楼建筑面积分列见附页。2、本表格一式二份，在申报建筑方案及报请建设工程规划许可证时必须提供。建设工程建筑面积计算详表申请单位（公章）:工程名称：栋号层号层建筑面积（平方米）层建筑面积计算值（平方米）层高（米）单栋楼总面积本栋楼地上建筑面积为_平方米。其中住宅建筑面积为一平方米，商业建筑面积为平方米，其它建筑面积为一平方米。本栋楼地上建筑面积计算值为平方米。本栋楼地下建筑面积为平方米。标准层一层地下一层地下车库:栋号层号层建筑面积（平方米）层高（米）单栋总面积地上面积出地面楼梯等计地上面积一平方米；本栋楼地下建筑面积为平方米。地下一层附注：1、上表可重复使用。2、各栋楼应附有与以上计算书相对应的电子版及详细的计算过程，电子版中的面积闭合粗框线应与计算过程相符合。合计：本项目总建筑面积为一平方米。其中地上建筑面积为平方米,地下建筑面积为平方米。本项目地上建筑面积为平方米。其中住宅建筑面积为一平方米，商业建筑面积为一平方米，其它建筑（按规划要求分项列出如幼儿园等）建筑面积为平方米。本项目地上建筑面积计算值为平方米。设计单位：（加盖设计单位公章）年月日青岛市自然资源和规划局办公室2021年12月15日印发
