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1、1乳腺癌术后上肢肿胀的原因及乳腺癌术后上肢肿胀的原因及对策对策2前言前言 乳腺癌是严重影响女性身心健乳腺癌是严重影响女性身心健康的一种疾病，其发病率在女性康的一种疾病，其发病率在女性恶性肿瘤中占第恶性肿瘤中占第2位，而且近年来位，而且近年来发病率逐渐上升发病率逐渐上升。3前言前言目前治疗以目前治疗以手术切除手术切除为主，再辅以为主，再辅以化疗化疗、放疗放疗和和内分泌内分泌治疗。治疗。乳腺癌乳腺癌传统根治术传统根治术或或改良根治术改良根治术不仅切除患侧乳不仅切除患侧乳腺，还要切除部分与上肢活动有关的胸大小肌及腺，还要切除部分与上肢活动有关的胸大小肌及相关的神经、血管，并进行腋下淋巴结清扫，往相关
2、的神经、血管，并进行腋下淋巴结清扫，往往造成上肢淋巴液回流障碍，导致上肢水肿的发往造成上肢淋巴液回流障碍，导致上肢水肿的发生。生。4前言前言有报道表明：按目前的常规乳腺癌改良根有报道表明：按目前的常规乳腺癌改良根治术方法，术后上肢淋巴水肿的发生率为治术方法，术后上肢淋巴水肿的发生率为6 66262，并且发病率随时间的推移而逐，并且发病率随时间的推移而逐渐增加。术后渐增加。术后3 36 6个月的发病率可以从个月的发病率可以从5 5上升到上升到1111，7777的乳腺癌患者术后的乳腺癌患者术后3 3年内年内发生了上肢淋巴水肿，之后上肢淋巴水肿发生了上肢淋巴水肿，之后上肢淋巴水肿的发病率以每年的发病
3、率以每年1 1的幅度增加。的幅度增加。5提纲提纲淋巴水肿的分级淋巴水肿的分级淋巴水肿的发生机制淋巴水肿的发生机制产生淋巴水肿的原因产生淋巴水肿的原因淋巴水肿的预防淋巴水肿的预防淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗6淋巴水肿的分级淋巴水肿的分级目前临床上将淋巴水肿分为目前临床上将淋巴水肿分为3级级 I I级：轻度水肿，患肢功能不受影响，肿胀级：轻度水肿，患肢功能不受影响，肿胀范围局限于上臂，加压时呈现凹陷性水肿，范围局限于上臂，加压时呈现凹陷性水肿，抬高时消退。抬高时消退。IIII级：上肢有肿胀感，功能有一定影响，级：上肢有肿胀感，功能有一定影响，肿胀累及前臂，硬实，无凹陷性水肿，皮肿胀累及前臂，硬实，
4、无凹陷性水肿，皮肤改变，毛发丧失，指甲改变。肤改变，毛发丧失，指甲改变。7淋巴水肿的分级淋巴水肿的分级8淋巴水肿的分级淋巴水肿的分级级：上肢活动明显受限，肿胀累及前臂，级：上肢活动明显受限，肿胀累及前臂，呈象皮肿，皮肤极度增厚，伴巨大皱褶呈象皮肿，皮肤极度增厚，伴巨大皱褶。提纲提纲 9淋巴水肿的发生机制淋巴水肿的发生机制由于腋窝淋巴的清扫切断了上肢的淋巴回由于腋窝淋巴的清扫切断了上肢的淋巴回流通路，使上肢的淋巴不能充分引流，导流通路，使上肢的淋巴不能充分引流，导致间质液中的蛋白浓度增高，滤过压增加，致间质液中的蛋白浓度增高，滤过压增加，由于血浆蛋白减少，使胶体渗透压差降低，由于血浆蛋白减少，使
5、胶体渗透压差降低，同时毛细血管渗透性增强，其结果是不能同时毛细血管渗透性增强，其结果是不能清除间质液中的蛋白质，导致间质蛋白浓清除间质液中的蛋白质，导致间质蛋白浓度增高，血浆胶体渗透压差减少，离开毛度增高，血浆胶体渗透压差减少，离开毛细血管的液体量增加，最终出现水肿细血管的液体量增加，最终出现水肿。10淋巴水肿的发生机制淋巴水肿的发生机制同时间质蛋白浓度增高不但吸引液体进入同时间质蛋白浓度增高不但吸引液体进入组织，也促发炎症和纤维化。淋巴细胞和组织，也促发炎症和纤维化。淋巴细胞和巨噬细胞的循环受到障碍，皮肤的细胞介巨噬细胞的循环受到障碍，皮肤的细胞介导性免疫力降低，故皮肤容易受损及继发导性免疫
6、力降低，故皮肤容易受损及继发感染。感染。提纲11产生淋巴水肿的原因产生淋巴水肿的原因 1.1.腋窝清扫范围不当腋窝清扫范围不当 乳腺癌手术方式需要广泛游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴组乳腺癌手术方式需要广泛游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴组织，这无疑要切断上肢大部分淋巴回流通路。腋窝清除范围过织，这无疑要切断上肢大部分淋巴回流通路。腋窝清除范围过大，清扫范围超过手术要求范围，更进一步破坏了上肢与颈部、大，清扫范围超过手术要求范围，更进一步破坏了上肢与颈部、胸部组织的本已有限的淋巴交通，尤其是损伤了沿头静脉走行胸部组织的本已有限的淋巴交通，尤其是损伤了沿头静脉走行的淋巴管，是导致其发生的主要原因。同时腋
7、窝清扫范围也是的淋巴管，是导致其发生的主要原因。同时腋窝清扫范围也是影响水肿发生率的重要原因，有研究发现，腋清扫彻底者水肿影响水肿发生率的重要原因，有研究发现，腋清扫彻底者水肿发生率为发生率为3636，而未彻底清扫者仅为，而未彻底清扫者仅为6 6。12产生淋巴水肿的原因产生淋巴水肿的原因 2.2.手术操作模式化手术操作模式化 追求乳腺癌手术范围的扩大化，清除范围超追求乳腺癌手术范围的扩大化，清除范围超过手术要求。以往的手术治疗，无论腋淋巴结过手术要求。以往的手术治疗，无论腋淋巴结是否有转移，都常规行乳腺癌根治术，行腋窝是否有转移，都常规行乳腺癌根治术，行腋窝淋巴结清扫术，常规剪开腋血管鞘，全程
8、显示淋巴结清扫术，常规剪开腋血管鞘，全程显示腋静脉外膜。这些都可以导致术后患侧上肢的腋静脉外膜。这些都可以导致术后患侧上肢的肿胀。肿胀。13产生淋巴水肿的原因产生淋巴水肿的原因3.术后感染术后感染 由于细菌的侵入，引起淋巴管炎，必然造成淋由于细菌的侵入，引起淋巴管炎，必然造成淋巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿。术中游离皮瓣巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿。术中游离皮瓣时操作不当，引起皮瓣坏死，植皮破坏了淋巴回时操作不当，引起皮瓣坏死，植皮破坏了淋巴回流通路，加重淋巴水肿的发生，术后引流不畅，流通路，加重淋巴水肿的发生，术后引流不畅，腋窝皮下积液使其周围组织水肿，淋巴管水肿、腋窝皮下积液使其周围组织水肿
9、，淋巴管水肿、阻塞、纤维化，从而导致上肢与颈、胸部之间的阻塞、纤维化，从而导致上肢与颈、胸部之间的淋巴交通不能很好的建立，造成淋巴液回流受阻，淋巴交通不能很好的建立，造成淋巴液回流受阻，从而引起上肢肿胀。从而引起上肢肿胀。14产生淋巴水肿的原因产生淋巴水肿的原因4.术后放疗术后放疗 临床普遍认为手术加放疗的淋巴水肿发临床普遍认为手术加放疗的淋巴水肿发生率是单纯手术的一倍。一般常规性放射生率是单纯手术的一倍。一般常规性放射治疗不会损伤淋巴通道，但大剂量的放疗，治疗不会损伤淋巴通道，但大剂量的放疗，可造成淋巴管道的损伤，尤其是腋淋巴清可造成淋巴管道的损伤，尤其是腋淋巴清扫术后已使淋巴回流通路受损，
10、容易引起扫术后已使淋巴回流通路受损，容易引起淋巴阻塞，造成淋巴水肿。淋巴阻塞，造成淋巴水肿。提纲提纲15淋巴水肿的预防淋巴水肿的预防1.腋清扫范围应适当腋清扫范围应适当 由于腋清扫范围对水肿发生影响很由于腋清扫范围对水肿发生影响很大，故应当注意清扫操作要符合手术大，故应当注意清扫操作要符合手术规范，适当采用保守性手术方式。规范，适当采用保守性手术方式。16淋巴水肿的预防淋巴水肿的预防2.以改良根治术替代根治术以改良根治术替代根治术 近年来认为乳腺癌很大程度上可以视为一种近年来认为乳腺癌很大程度上可以视为一种全身性疾病，很多患者手术切除范围可以适当缩全身性疾病，很多患者手术切除范围可以适当缩小。
11、改良根治术的治疗效果并不亚于根治术，而小。改良根治术的治疗效果并不亚于根治术，而规范的全身性治疗有可能会提高患者的预后，以规范的全身性治疗有可能会提高患者的预后，以改良根治术替代根治术可以使淋巴回流的代偿功改良根治术替代根治术可以使淋巴回流的代偿功能得到更好的保护，而其他与水肿发生有关的术能得到更好的保护，而其他与水肿发生有关的术后并发症也可能减少。后并发症也可能减少。17淋巴水肿的预防淋巴水肿的预防3.术中保留腋鞘术中保留腋鞘 有研究报道，对术中静脉周围未发现明显肿大有研究报道，对术中静脉周围未发现明显肿大淋巴结的病人可采取保留腋鞘的方法，既避免了淋巴结的病人可采取保留腋鞘的方法，既避免了术
12、中可能造成的腋静脉损伤，又可防止术后腋静术中可能造成的腋静脉损伤，又可防止术后腋静脉周围过度粘连压迫，而且还可能保留部分上肢脉周围过度粘连压迫，而且还可能保留部分上肢回流的淋巴管，可以有效的预防上肢水肿。回流的淋巴管，可以有效的预防上肢水肿。18淋巴水肿的预防淋巴水肿的预防4.严格掌握放疗指征严格掌握放疗指征 放疗的指征应当严格掌握，不宜过度应用。照放疗的指征应当严格掌握，不宜过度应用。照射的范围和剂量也应当注意个体化。对于腋清扫射的范围和剂量也应当注意个体化。对于腋清扫手术十分彻底而淋巴结转移不很严重的患者，尤手术十分彻底而淋巴结转移不很严重的患者，尤其是其中转移限于胸小肌以下水平者，更不宜
13、对其是其中转移限于胸小肌以下水平者，更不宜对腋窝进行过度照射。癌肿位于乳腺内侧、基本没腋窝进行过度照射。癌肿位于乳腺内侧、基本没有腋窝淋巴结转移的患者，放疗的重点是乳内淋有腋窝淋巴结转移的患者，放疗的重点是乳内淋巴结，而不是腋窝。巴结，而不是腋窝。19淋巴水肿的预防淋巴水肿的预防4.严格掌握放疗指征严格掌握放疗指征 对转移淋巴结对转移淋巴结1414个或未行腋区淋巴结个或未行腋区淋巴结清扫者，对应行腋区放疗者适当延长手术清扫者，对应行腋区放疗者适当延长手术与放疗的时间间隔，最好在手术后间隔二与放疗的时间间隔，最好在手术后间隔二个月后再辅行腋区放疗。个月后再辅行腋区放疗。20淋巴水肿的预防淋巴水肿
14、的预防5.预防和及时处理手术并发症预防和及时处理手术并发症6.注意手术侧上肢的保护和功能锻炼注意手术侧上肢的保护和功能锻炼提纲提纲21淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗手术治疗手术治疗物理治疗物理治疗介入化疗介入化疗肿胀吸脂术肿胀吸脂术药物治疗药物治疗22淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗手术治疗手术治疗 淋巴管静脉吻合、分流术，前臂组淋巴管静脉吻合、分流术，前臂组织的切除性手术、缩减手术、真皮片埋藏织的切除性手术、缩减手术、真皮片埋藏手术等，对症状改善有疗效手术等，对症状改善有疗效X 23淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗2.物理治疗物理治疗 可采用肢体康复训练，同时配合循经揉可采用肢体康复训练，同时配合循经
15、揉压，使肌肉松弛，解除麻木和肌肉萎缩，压，使肌肉松弛，解除麻木和肌肉萎缩，改善局部血液循环，从而缓解上肢水肿。改善局部血液循环，从而缓解上肢水肿。X24淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗3.介入化疗介入化疗 有报道采用经皮股动脉穿刺插入导管，有报道采用经皮股动脉穿刺插入导管，导管头端置于患侧锁骨下动脉造影后，越导管头端置于患侧锁骨下动脉造影后，越过椎动脉开口行肱动脉暂时外压阻断后缓过椎动脉开口行肱动脉暂时外压阻断后缓慢灌注药物，一般药物多为多柔比星，氟慢灌注药物，一般药物多为多柔比星，氟尿嘧啶脱氧核苷，米西林或顺铂。此方法尿嘧啶脱氧核苷，米西林或顺铂。此方法技术简单，操作时间短，对患者损伤小，技术简
16、单，操作时间短，对患者损伤小，能显著提高能显著提高 患者的生活质量，与全身化疗患者的生活质量，与全身化疗相比，其毒副反应较轻，易被患者接受。相比，其毒副反应较轻，易被患者接受。X25淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗4.肿胀吸脂术肿胀吸脂术【原理】【原理】此方法原理基本与吸脂术相同，通此方法原理基本与吸脂术相同，通过对水肿肢体的皮下组织的抽吸，直过对水肿肢体的皮下组织的抽吸，直接减少主要产生淋巴液的组织接减少主要产生淋巴液的组织皮皮下组织，使其产生淋巴液的绝对量减下组织，使其产生淋巴液的绝对量减少，缓解肢体水肿。少，缓解肢体水肿。26淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗4.肿胀吸脂术肿胀吸脂术【操作步骤】【操作步骤】常规消毒后，将麻醉肿胀混合液（常规消毒后，将麻醉肿胀混合液（500500mlml生理盐水生理盐水2 2利多利多卡因卡因1515mlml肾上腺素肾上腺素0.50.5mgmg5 5碳酸氢钠碳酸氢钠1010mlml）注入患侧上注入患侧上肢淋巴水肿区的皮下组织内，用量以皮下变苍白为度，一般肢淋巴水肿区的皮下组织内，用量以皮下变苍白为度，一般为为12001200mlml左右。然后用常规吸脂的吸头，
