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1、下肢动脉硬化性闭塞症PAOD是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现。病变特点是以累及大中动脉为主，呈多节段分布。有症状的下肢动脉硬化性闭塞症发病率可达0.6%-9.2%，已成为血管外科的常见病。众多的流行病学研究对其患病率进行了调查。所采用的诊断方法包括：间歇跛行问卷表 Rose问卷(世界卫生组织问卷)San Diego问卷(增加了单侧症状的资料)无创检查：踝肱指数（ankle-brachial index,ABI）脉搏波传导速度后期研究中多使用ABI0.90作为诊断标准。Transatlantic Inter Society
2、 Consensus,TASCcritical limb ischemia,CL In约60%80%的病人至少有一支冠状动脉病变；约12%28.4%病人合并颈动脉狭窄。的预后较差，其中间歇性跛行病人5年病死率约30%，而静息痛、溃疡和坏疽的病人5年病死率达70%，主要死亡原因是冠心病和脑血管疾病。PAOD的3大nPAODPAOD-非典型症状PAODPAOD-间歇性跛行（intermittent claudication,ICintermittent claudication,IC)n步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛，疼痛总是累及一个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓肠肌、小腿肌
3、群疼痛最常见。n疼痛持续存在，直到患者站立休息一段时间，表现为典型的“行走-疼痛-休息-缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。n病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。临床上常以跛行距离200m做为间歇性跛行期的分界。PAOD-IC症状与病变部位n小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞n大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞n髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞n臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变n臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变n男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧
4、髂内动脉开口近端狭窄或闭塞PAOD-IC鉴别诊断缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别 缺血性跛行缺血性跛行 神经源性跛行神经源性跛行 病状特点病状特点 肌肉疲劳，紧缩感 刺痛感、无力、肢体不灵活 症状部位症状部位 臀、髋、股、小腿及足部 相同 运动诱发症状运动诱发症状 是 是或不是 跛行步行范围跛行步行范围 每次发病步行范围相同 变化不定 站立出现症状站立出现症状 否 是 症状缓解症状缓解 停止行走 常需要坐下或改变体位PAOD-IC鉴别诊断PAOD-严重肢体缺血（critical limb ischemia,CLIcritical limb ischemia,CLI)由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼
5、痛（静息疼痛）、溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。如不进行有效治疗，6个月截肢率大约为40%。（1）静息疼痛：休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体丧失运动功能的兆 疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关 常入睡后数小时因严重烧灼痛而醒，肢体下垂后疼痛可能减轻 病程晚期，休息时疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解（2）其它体征：下肢皮肤苍白、毛细血管灌注减弱。PAOD-CLICLI鉴别诊断1.循环系统的主要表现：（1）血压、心脏杂音、心律、颈动脉杂音、贫血及腹主动脉瘤的体征；（2）肺部的异常体征；（3）下肢皮肤和趾甲，注意颜色和温度改变、水肿、既往溃疡造成皮肤疤痕，
6、因运动减少造成肌肉萎缩。2.患肢体位改变试验：将患肢体上抬与水平成60角，在60 s内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间1 s，表浅静脉充盈的时间15 s，亦提示有动脉闭塞，且延长的时间与缺血程度有关。3.严重慢性缺血体征：（1）长期缺血伴有萎缩性改变（如皮肤干燥变薄、毛发脱落及趾甲变厚等），晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；（2）间歇性跛行患者通常无或仅有轻微的上述体征。4.股部、腘部、足背部及胫后动脉搏动情况：（1）健康人也会存在12处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞；（2）部分大腿或
7、腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常；（3）特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能；（4）动脉搏动与跛行距离及疼痛部位相关，可提示相关受损动脉的部位和程度。5.病变血管近端杂音：（1）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示动脉狭窄严重；（2）腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见；（3）连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足；（4）有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。n踝肱指数（ankle brachial index,ABI）趾肱指数（toe branch index,TBI）nABI1.3（异常）（异常）ABI 0.91-1.30（临界或正常）（临
8、界或正常）ABI1.30，测定ABI、记录脉搏容积或下肢动脉超声多普勒有助于诊断。n为降低无症状PAOD患者的心血管疾病危险性，可考虑给予血管紧张素转换酶抑制剂。PAOD-IC患者的治疗策略n目标：是缓解症状，提高运动能力。n所有间歇跛行患者均应常规进行血管检查：包括静息ABI,如静息ABI正常，再检查运动后ABI。运动后ABI正常的患者一般不需行动脉影像学检查。n需要进行血管重建术评估的患者：有明显的下肢功能受损而无限制运动的其他疾病存在（如心绞痛、心力衰竭、慢性呼吸系统疾病，或外科手术后的活动受限），血管重建能够改善患者症状。n可以选择血管内治疗或外科手术治疗的患者：（a）在医生指导下的肢
9、体锻炼，联合药物治疗效果不佳；（b）已经接受了充分的控制危险因素及抗血小板聚集治疗；（c）存在明显的功能障碍，不能完成正常工作或日常活动；（d）病变部位解剖结构适于血管重建，手术风险低，即刻与长期的成功率高。PAOD-CLIPAOD-CLI患者的治疗患者的治疗策略n目标是：减轻缺血疼痛，治疗神经缺血性溃疡，保存肢体，提高生活目标是：减轻缺血疼痛，治疗神经缺血性溃疡，保存肢体，提高生活质量，延长寿命。主要疗效指标是无截肢生存率。质量，延长寿命。主要疗效指标是无截肢生存率。n立即评估增加截肢风险的危险因素并进行治疗。n对准备手术治疗的CLI患者进行心血管危险因素评估n有皮肤溃疡和下肢感染症状患者应
10、立即应用抗生素系统治疗，并应同时请皮肤科会诊。n有急性肢体缺血迹象且存在CLI高危因素（糖尿病、神经疾病、慢性肾功能衰竭或感染）的患者应立即请血管专科医生评估治疗n常规对CLI高危患者（非糖尿病PAOD患者ABI小于0.4,或糖尿病PAOD患者）进行足部检查以发现CLI的客观依据。n常规对CLI患者进行检查以了解是否合并有动脉瘤（例如腹主动脉、髂动脉或股总动脉动脉瘤）。n由血管专科医生对治疗成功的CLI患者常规随诊，每年至少检查2次，因为CLI复发率较高。常规给予CLI患者口头或书面指导，介绍如何自我防治CLI复发。PAOD-PAOD-治疗治疗nPAOD的非药物治疗nPAOD的药物治疗nPAO
11、D血运重建治疗PAOD-非药物治疗PAOD-药物治疗PAOD-血运重建治疗n血运重建术的指征：症状影响患者的生活质量；药物治疗无效；有静息疼痛；皮肤溃疡及坏疽n血运重建术的方法：血管腔内成形术：球囊扩张、支架植入 血管腔内硬化斑块旋切术 外科手术治疗：动脉内膜剥脱术 自体、异体血管动脉旁路术 围手术期的抗凝和抗血小板聚集治疗PAOD-血运重建治疗n需要外科手术者必须评估心血管风险n影响开通率的解剖因素包括动脉病变的严重程度、狭窄或闭塞的长度和病变血管的数量；n影响预后的临床因素还包括糖尿病、肾功能衰竭、吸烟和缺血的严重程度。n血运重建方式的选择需要进行超声、MRA、CTA或DSA等检查，明确
12、分型，以确定采用介入或外科手术治疗。PAOD-股腘动脉病变TASC分型特点特点干预治疗干预治疗A A单一狭窄性病变10cm；单一闭塞性病变5cm首选腔内治疗B B复合病变(狭窄或闭塞)，每处5cm；单一狭窄或闭塞病变15cm，未累及膝下腘动脉；单个或复合病变，没有连续的胫动脉提供远端灌注；严重的钙化性闭塞病变5cm，单一的腘动脉狭窄优先选择血管腔内治疗C C多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化，总长度 15cm；两次腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或闭塞病变手术长期通畅率较好；伴有高危因素时应首选腔内治疗D D慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉，病变 20cm，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近
13、端首选手术治疗PAOD-腘动脉以下病变TASC分型特点特点干预治疗干预治疗A A胫前动脉、腓动脉单处局灶病变1cm首选腔内治疗B B胫前动脉或腓动脉多处局灶病变1cm；胫前动脉三叉口单处或两处局灶病变1cm；股动脉与腘动脉旁路移植术后胫前动脉或腓动脉狭窄优先选择血管腔内治疗C C胫前动脉或腓动脉狭窄1-4cm，或闭塞1-2cm；胫前动脉三叉口部位广泛的狭窄病变优先选择手术治疗；伴有高危因素时应首选腔内治疗D D胫前动脉或腓动脉闭塞 2cm，胫前动脉或腓动脉弥漫性病变首选手术治疗PAOD-腔内血管成形术 对有外科干预指征的病人，应当根据TASC分级标准，选择治疗方法。股腘动脉10cm以内狭窄或闭
14、塞病变腔内治疗的成功率 95%，完全闭塞病变的再通率也可达到80%以上。股浅动脉容易受压，故不主张应用球扩支架，应选择镍钛合金自膨支架。对于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变，应当植入支架。有研究证明，股浅动脉一期支架植入的远期通畅率明显高于单纯球囊扩张。PAOD-球囊扩张术PAOD-支架置入术PAOD-外科手术治疗n动脉内膜剥脱术：适于局限性动脉狭窄或闭塞病变，根据病变血管直径决定是否选择补片成形。该术式常作为外科手术中的辅助术式。其适应证人群多适合腔内治疗。PAOD-外科手术治疗n血管动脉旁路术n对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。n手术适应证:严重影响生活质
15、量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。n手术禁忌证:动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以承受手术等。PAOD-外科手术治疗n旁路材料的选择：n自体大隐静脉作：为下肢动脉的搭桥材料比人工血管的长期通畅率高，应当作为首先的移植材料。自体静脉存在取材有限的问题，对于膝上病变，也可以选人工血管作为旁路材料。如果自体静脉条件不好，可行股膕动脉人工血管旁路术，但对于膝下病变，应当选用大隐静脉或人工血管与大隐静脉构建复合旁路术。n人工血管 研究证实,肝素分子绑定的聚四氟乙烯(PT-FE)血管和肝素涂层血管可以提高远期通畅率。带有支撑环设计的人工血管可以防止受压。而带有弹性设计的人工血管更接近生理，远期通畅率相对较高。PAOD-大隐静脉旁路移植术PAOD-人工血管旁路移植术PAOD-新的治疗方法PAOD-治疗总结
