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1、思考：思考：1 1、请简述肩关节脱位、肘关节脱位以及髋关节脱位的、请简述肩关节脱位、肘关节脱位以及髋关节脱位的典型临床表现。典型临床表现。2 2、这三种类型的脱位发生后的治疗原则是什么？、这三种类型的脱位发生后的治疗原则是什么？3 3、这三种类型的脱位复位后应如何固定？、这三种类型的脱位复位后应如何固定？化脓性骨髓炎患者的护理化脓性骨髓炎患者的护理概念概念 好发部位：好发部位：股骨下段、胫骨上段及肱骨的干骺股骨下段、胫骨上段及肱骨的干骺端。端。最常见致病菌为：最常见致病菌为：金黄色葡萄球菌，其次为化金黄色葡萄球菌，其次为化脓性链球菌。脓性链球菌。长骨的两端膨大称为骺，长骨的两端膨大称为骺，骨干
2、与骺相邻端称为干骺端。骨干与骺相邻端称为干骺端。急性血源性化脓性骨髓炎急性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎慢性血源性化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎是指身体其他部位的化脓性病灶中的细菌是指身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液播散经血液播散至骨骼而引起的化脓性细菌感染。至骨骼而引起的化脓性细菌感染。多见于儿童，男性多于女性 发病与生活条件及卫生状况有关（一）病因评估（一）病因评估 发病前大多有原发性感染病灶。原发性病灶处理不当 机体抵抗力下降 感染性病灶机体抵抗力下降细菌进入血循环菌栓受阻于长骨骨骺端扁桃腺炎、中耳炎、疖、扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等痈等 发病机制发病机制 发
3、病机制发病机制儿童骨骼生长较快，干骺儿童骨骼生长较快，干骺端毛细血管网丰富，往往端毛细血管网丰富，往往弯曲成血管襻，使该处血弯曲成血管襻，使该处血流缓慢，细菌容易停滞在流缓慢，细菌容易停滞在长骨干骺端的毛细血管内长骨干骺端的毛细血管内繁殖而引起本病。繁殖而引起本病。（二）临床表现评估（二）临床表现评估1 1、全身中毒症状明显、全身中毒症状明显2 2、局部症状局部症状：疼痛、红、肿胀、功能障碍。早期有局部剧烈疼痛或搏动性疼痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部皮温高，有明显的肿胀、压痛(骨膜下脓肿形成)。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，可有局部红、肿、热、痛或有波动感。脓肿可穿破皮肤形成窦道。3
4、 3、体征：、体征：皮肤温度增高、压痛、患儿常因疼痛而啼哭、1-2周后易发生病理性骨折 发病急，全身中毒症状明显，出现发病急，全身中毒症状明显，出现寒战、高热寒战、高热，体温可达，体温可达3939以上以上,全身酸痛，食欲不振全身酸痛，食欲不振。患儿可烦。患儿可烦躁、惊厥，严重时发生躁、惊厥，严重时发生休克休克或昏迷或昏迷实验室及其他检查实验室及其他检查 1.1.实验室检查实验室检查 血常规：血白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，核左移血培养：血细菌培养阳性局部脓肿分层穿刺局部脓肿分层穿刺：早期诊断最有效 2.2.影像学检查影像学检查CT、MRI：CT可发现骨膜下脓肿核素骨显像：感染灶核素浓聚
5、X线早期无异常 2周后，虫蚀样骨破坏，骨膜反应3周后，出现骨质破坏，死骨形成（四）治疗评估（四）治疗评估 早诊断、早治疗、控制防止炎症扩散早诊断、早治疗、控制防止炎症扩散 非手术治疗非手术治疗全身支持治疗抗菌药：早、足、联合早、足、联合局部制动：皮牵引或石膏托 手术治疗（清创）：手术治疗（清创）：引流、减压，防止转变为慢性局部钻孔引流或开窗减压引流 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 体温过高体温过高 与化脓性感染有关 疼痛疼痛 与化脓性感染和手术有关 组织完整性受损组织完整性受损 与化脓性感染和骨质破坏有关1、病人体温恢复正常、病人体温恢复正常2、疼痛得到缓解、疼痛得到缓解3、减轻焦虑
6、、减轻焦虑4、恢复肢体功能、恢复肢体功能四、护理措施 1.1.一般护理一般护理 嘱病人卧床休息，抬高患肢，限制活动，以嘱病人卧床休息，抬高患肢，限制活动，以减轻肿胀、疼痛。给予减轻肿胀、疼痛。给予高热量、高蛋白、高维生素高热量、高蛋白、高维生素的食物，鼓励多饮的食物，鼓励多饮水。对高热病人给予物理降温或遵医嘱使用药物降温。做好口腔护理。水。对高热病人给予物理降温或遵医嘱使用药物降温。做好口腔护理。如有窦道形成，加强皮肤护理。如有窦道形成，加强皮肤护理。2.2.病情观察病情观察 密切观察生命体征，尤其是体温的变化。观密切观察生命体征，尤其是体温的变化。观察局部红、肿范围，了解治疗效果。察局部红、
7、肿范围，了解治疗效果。3.3.抗生素的应用抗生素的应用 遵医嘱给予大剂量有效的抗生素，一般遵医嘱给予大剂量有效的抗生素，一般在体温正常后尚需继续使用抗生素在体温正常后尚需继续使用抗生素2 23 3周。注意大剂量用药的毒副作周。注意大剂量用药的毒副作用。用。4.4.营养支持营养支持 对存在水、电解质及酸碱失衡，贫血，营养状对存在水、电解质及酸碱失衡，贫血，营养状况较差的病人，遵医嘱输注液体、浓缩红细胞、白蛋白、血浆、氨基况较差的病人，遵医嘱输注液体、浓缩红细胞、白蛋白、血浆、氨基酸等。酸等。护理措施护理措施 术前护理术前护理 1.1.体位体位 卧床休息，抬高患肢，加强营养，多饮水。卧床休息，抬高
8、患肢，加强营养，多饮水。2.2.病情观察病情观察 监测生命体征及患肢血液循环情况，如有异常应监测生命体征及患肢血液循环情况，如有异常应及时告知医生，并协助处理。预防病理性骨折。及时告知医生，并协助处理。预防病理性骨折。3.3.伤口与引流护理伤口与引流护理 妥善固定冲洗管和引流管，滴入瓶高于妥善固定冲洗管和引流管，滴入瓶高于床面床面606070cm70cm，引流瓶低，引流瓶低于床面于床面50cm50cm。保持引流通畅，严格无菌操作，保证引流灌洗有效。连接处每日保持引流通畅，严格无菌操作，保证引流灌洗有效。连接处每日用酒精消毒，每日更换引流袋，避免逆行感染。用酒精消毒，每日更换引流袋，避免逆行感染
9、。密切观察引流液的颜色、性质和量，及时准确记录。密切观察引流液的颜色、性质和量，及时准确记录。遵医嘱给予抗生素溶液持续或间断冲洗和负压引流，保持引流通遵医嘱给予抗生素溶液持续或间断冲洗和负压引流，保持引流通畅。要合理调节滴速，畅。要合理调节滴速，维持维持24h24h持续冲洗持续冲洗。一般。一般冲洗时间为冲洗时间为3 3周左右周左右，待体温下降、引流液连续待体温下降、引流液连续3 3次培养阴性即可拔管。次培养阴性即可拔管。护理措施护理措施 术后护理术后护理 饮食：加强营养 引流：重要性 活动：被动活动或主动活动、助行器 用药：抗生素治疗，持续至症状消失后3周 定期复诊：复发、慢性 健康教育健康教
10、育 1.1.适当讲解疾病的起因、表现、转归及预后，宣讲治疗与护理计适当讲解疾病的起因、表现、转归及预后，宣讲治疗与护理计划有关措施的方法及意义。划有关措施的方法及意义。2.2.教育病人和亲属及时住院治疗，争取早期诊断和处理，避免转教育病人和亲属及时住院治疗，争取早期诊断和处理，避免转化成慢性骨髓炎。必须坚持使用抗生素至体温正常后化成慢性骨髓炎。必须坚持使用抗生素至体温正常后2 2周。周。3.3.适时指导肢体功能锻炼的方法与步骤，避免各种并发症或病理适时指导肢体功能锻炼的方法与步骤，避免各种并发症或病理性骨折。性骨折。4.4.告知病人加强营养，以增强机体的抵抗力。告知病人加强营养，以增强机体的抵
11、抗力。5.5.告知出院后用药、功能活动、肢体保护、饮食营养、复诊时间告知出院后用药、功能活动、肢体保护、饮食营养、复诊时间等注意事项。如有复发症状和体征时应及时就诊，防止慢性骨髓炎形成。等注意事项。如有复发症状和体征时应及时就诊，防止慢性骨髓炎形成。健康教育健康教育 患儿，8岁，高热、寒战2天入院。查体：体温389；诉左大腿疼痛难忍，拒绝做任何活动和检查。查血白细胞22109L。怀疑为急性化脓性骨髓炎。若已确定诊断，最关键的治疗方法是 A镇静镇痛 B物理降温 C抬高患肢 D输液、注意水电解质平衡 E大量广谱抗生素+钻孔引流慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 大量菌栓进入长骨干骺端大量菌栓进入长骨
12、干骺端 阻塞小血管阻塞小血管 骨坏死骨坏死局限性骨脓肿局限性骨脓肿 骨膜下脓肿骨膜下脓肿 骨密质外层缺血坏死骨密质外层缺血坏死穿透骨膜穿透骨膜 组织深部脓肿组织深部脓肿 窦道窦道进入骨髓腔进入骨髓腔 大片死骨大片死骨 病灶周围的骨膜因炎性充血和病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液刺激脓液刺激 新骨新骨 骨性包壳骨性包壳 包裹死骨、脓液和炎包裹死骨、脓液和炎性肉芽组织性肉芽组织 骨性死腔骨性死腔 发病机制发病机制慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎是指急性血源性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演是指急性血源性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变而成，或在发病时即表现为慢性骨髓炎。变而成，或在发病时即表现为慢性骨髓
13、炎。病理表现：病理表现：骨壳、死骨、死腔和窦道。由于有窦道形成，病灶与外界想通，造成多种细菌混合、反复地感染，根治困难。（一）病因评估（一）病因评估 询问有无急性血源性骨髓炎或外伤史、手术史。了解有无反复发作的局部红肿、疼痛及窦道流脓，了解有无死骨从窦道流出。发病急，全身中毒症状明显，出现发病急，全身中毒症状明显，出现寒战、高热寒战、高热，体温可达，体温可达3939以上以上,全身酸痛，食欲不振全身酸痛，食欲不振。（二）临床表现评估（二）临床表现评估 慢性骨髓炎全身症状不明显，只有在引流不畅、急性发作时方有全身中毒症状。局部可有肿胀、疼痛和压痛，并可有窦道流脓，有时排出死骨，伤口长期不愈。患肢粗
14、大，色素沉着，周围肌萎缩，对肢体功能影响较大实验室及其他检查实验室及其他检查 X X线检查：可以证实有无死骨，并能了解死骨形状、线检查：可以证实有无死骨，并能了解死骨形状、数量、大小和部位，以及附近包壳情况。数量、大小和部位，以及附近包壳情况。治疗评估治疗评估 手术治疗为主，清除死骨及炎性组织，消灭死腔。手术治疗为主，清除死骨及炎性组织，消灭死腔。闭式灌洗闭式灌洗 庆大霉素庆大霉素-骨水泥珠链填塞，二期植骨。骨水泥珠链填塞，二期植骨。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 营养失调营养失调 与化脓性感染有关 有失用综合征的危险：有失用综合征的危险：关节僵硬、肌肉萎缩 与长期制动、合并化脓性关节炎、病理性骨折有关。组织完整性受损组织完整性受损 与化脓性感染和骨质破坏有关护理措施护理措施 术前护理术前护理改善营养密切观察病情合理使用抗生素窦道周围皮肤保持清洁护理措施护理措施 术后护理抬高患肢，置于功能位，限制活动。伤口灌洗妥善固定引流装置保持引流通畅：连接 高度 密切观察 调节速度功能锻炼急性期：等长收缩和舒张运动炎症消退：关节功能锻炼
