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1、 坏死性筋膜炎（Necrotising Fascitis NF）是一种以侵犯浅深筋膜为主，并累及皮肤皮下组织为特征的一种复合性急性感染性疾病。全身各部位均可发病，儿童以臀部、腰部为主，成人则多见于腹部及会阴部。NF是一种极不常见，而严重感染性疾病，表现为发病急、进展快、病情重。NF常易误诊，易造成严重的并发症和后遗症。早期发现、及时治疗，预后良好。因此应引起我们的重视。l一 发病率l NF发病率较低，国外（DAVID VT）统计报道272例，我们收集国内文献资料40余篇，共计424例，多数以个案病例报道。我院20余年收治3例，误诊报道一例。l二 病因病机l 1 病因：NF病因不明，多见于中老年
2、人，男性多于女性，婴幼儿亦不罕见。NF诱因多见于感染性疾病，如肛周脓肿、肛瘘、痔疮、肛裂。手术、损伤、异物，如会阴部、子宫、附件及腹部手术等。全身性疾病，如糖尿病、肿瘤、动脉硬化、长期卧床病人、酒精中毒等。药物注射、输液。也见于败血症、虫咬伤、药物流产。其它，如营养不良、放疗、肾功能衰竭、器质性心病、肝硬化、红斑狼疮等也可诱发NF。l 2 病机：NF发病机理尚不清楚，多数学者认为与患者抵抗力、免疫力低下有关。局部感染后机体抗感染力下降，为细菌感染繁殖创造了条件，特别是缺氧导致厌氧菌大量繁殖，细菌及其毒素引起筋膜循环障碍（血栓形成）引起筋膜坏死，进一步导致皮下组织、皮肤缺血坏死。由于皮下组织疏松
3、，气体、渗出液容易在皮下间隙扩散，因此本病常迅速引起扩散，导致大面积的皮肤坏死及深层组织外露，如睾丸、精索外露。l 3 病原学：NF几乎所有病人都为混合感染，包括厌氧菌和嗜氧菌两大类，由于厌氧菌培养要求条件高，因此培养出厌氧菌的报告不多。培养出的细菌多是嗜氧菌，如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、粪杆菌、产气夹膜梭状杆菌、奇异变形杆菌、溶血性琏球菌、肠炎杆菌、绿脓杆菌等。厌氧杆菌，如产气夹膜杆菌、脆弱杆菌等。l三 NF病理特点l 1 皮肤筋膜大面积坏死：细菌侵入后由于细菌及毒素的作用引起浅筋膜炎症。目前认为多种细菌均可产生透明质酸酶、肝素酶等加速了血管内凝血，是小血管内血栓形成，导致血循环及淋巴回流障
4、碍。酶可以分解、破坏组织，使病变沿皮下间隙迅速向周围扩散，导致病区皮肤广泛坏死，这种进程进展极为迅速，每小时扩散约1英寸。NF病灶仅侵犯皮肤、皮下组织，一般不侵犯肌层。l 2 渗出液恶臭：NF病变迅速坏死液化，液体从破溃创口渗出，渗出液污黑、恶臭难闻，液体可随皮下间隙向外扩散，从而使病变迅速扩散。l 3 捻发音：NF病灶内细菌繁殖及组织坏死液化产生气体，气体充盈皮下间隙。因此在触及病变皮下时可有捻发音。气体及液体中有大量的细菌可迅速通过皮下间隙向外扩散。l四 症状、体征l 1 症状：NF多数在原有手术、创伤、疾病的基础上发病。因此症状较前加重，局部肿胀明显，病情发展迅速，甚至出现意识障碍。l
5、2 体征：寒战高热，体温在39以上甚至可达41以上；心率快，全身软弱无力，神智障碍、甚至昏迷；病区红肿、疼痛、迅速变黑，病灶周围可扪及捻发音，渗出液恶臭。3 临床检查l 血液检查：白细胞 1.83.2万L，最高可达4.22万L，中性白细胞可达9198，细胞核左移及细胞中出现中毒颗粒。红细胞数量下降，血红蛋白减少，血小板减少。肝肾功均可出现异常。电解质紊乱：钙离子下降、血糖升高、白蛋白下降等。尿常规：PH值升高，蛋白尿（），尿糖升高。生化检查：电解质紊乱、血钙下降、血糖升高、白蛋白下降、血清肌酐上升。X线检查：局部拍片，可观察气体扩散范围，有助于手术彻底引流。B超：可检查阴囊，诊断和评价感染的程
6、度，并可区别睾丸断裂、血肿、扭曲、脓肿、睾丸炎等引起的阴囊病症。断层扫描l六 诊断与鉴别诊断l 1 NF诊断并不困难，但由于临床少见，故很容易误诊。l 病史：在原有病变的基础上，病情迅速恶化，伴有高热、血象高、神志障碍。体征：局部改变明显，出现水泡、皮肤变黑，分泌物恶臭等，首先应怀疑NF。l 诊断：Fisher指出NF诊断的六项标准：皮下筋膜广泛性坏死，伴有广泛潜行灶，逆行向周围扩散；重度的全身性中毒症状，伴神志改变；未累及肌层；伤口血培养未发现梭状芽孢杆菌；重要血管阻塞症状；清创组织检查有广泛的细胞侵润，筋膜邻近组织灶性坏死，以及微小血管栓塞。l 2 鉴别诊断：NF应与气性坏疽、坏死性蜂窝组
7、织炎、细菌协同性坏死等鉴别。l 皮肤和软组织坏死性感染的鉴别(Wilson CB.Arch surg 1976;111;532）见下表 l 细菌协同性 坏死性筋膜 链球菌性坏 气性坏疽 坏死性蜂窝l 坏死 炎 死 组织炎诱发因素 伤口感染引 伤口及会阴 腹部手术后、深部组织创 烧伤、化疗l 起窦道 部感染,糖 糖尿病、粘 伤l 尿病 液水肿疼 痛 剧 不定 剧 剧 轻毒性症状 轻 明显 明 显 非常显著 明显发 热 轻或无 中度 高 度 中或高 高捻 发 音 无 常有 无 常有 无外 观 中心坏死，皮肤坏死流 皮肤有水疱，皮肤粽黄色，黑色缘皮，l 周围皮肤暗 脓，皮肤有 皮下组织有 有水疱、坏
8、 周围皮肤红 l 红 潜行缘，筋 广泛潜行缘 死、组织青 肿，类似褥l 膜广泛坏死 紫，有浆液、疮l 血性渗液细 菌 学 嗜氧链球菌、需氧和厌氧 A组链球菌 产气夹膜杆 绿脓杆菌、l 金黄色葡萄 菌混合感染 菌或其他梭 金葡菌l 球菌、变形 状芽孢杆菌l 杆菌l七 治疗l 1 治疗原则：全身与局部、中医与西医、手术与药物相结合，其中手术及时彻底引流最为重要。l 2 全身治疗：抗生素 现有的抗生素，应对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素，一般采用23联，如甲硝唑、头孢类、林可霉素类，也可用红霉素、氯霉素等；支持疗法：输全血、大量白蛋白；纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡；防止血糖升高，必要时应用胰岛素；激素：
9、在强有力的抗生素作用下，可选用适量的激素，如泼尼松、氢化考的松、地塞米松等抑制炎症的发展；中药治疗：中药对NF的控制、促进愈合有益。早期可选用仙方活命饮、龙胆泻肝汤、五味消毒饮抑制炎症的发展。中期患者出现意识障碍可选用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，恢复期选用八珍汤和四妙散加味。l 3 局部治疗：即手术治疗。彻底引流：清创坏死的皮下筋膜，创面敞开引流；彻底引流，可采用多切口、潜行剥离及悬浮挂线，在病灶周围23CM作性隧道（橡皮条）引流，以防病变扩散；创口冲洗，术中可用双氧水或15000高锰酸钾液，作切口及潜行腔隙冲洗，放入盐纱引流；l 换药：术后换药极为关键。创口冲洗，每日用双氧水或高锰酸钾液冲洗
10、12次，清除坏死组织放入盐纱引流；保持引流通畅，换药时应观察引流是否通畅，分泌物多少，创面是否新鲜，周围皮肤有无皮肤红肿发黑。如发现引流不畅、或病灶扩散时应及时进行相应处理；促进创口愈合，病情控制后，可去除橡皮条，可使用袪腐散、生肌散等；l 4 高压氧治疗：一些学者认为NF与厌氧菌感染有关，主张应用高压氧治疗，以减少并发症的产生、降低死亡率。l 5 护理：NF的术后护理也极为重要，加强对患者的监护，发现问题及时处理，同时还要注意原发疾病的变化。NF病情危重，稍有疏忽就可能给患者造成不可挽回的损失。l 6 并发症的治疗：植皮：在患者病情好转之后，坏死组织脱落，创面新鲜时，为促进创面愈合，可考虑点
11、状或转移皮瓣植皮；肛门改道：当肛管皮肤广泛坏死，愈合有困难时，可考虑先改道，待肛门修复愈合再做肛门复原；膀胱造瘘：如发现病变伤及尿道，对会阴创面愈合有影响时，可考虑作耻骨上膀胱造瘘。l 7 并发病的治疗：当并发心肌炎、急性肾功衰、中毒性休克或多脏器衰竭时，应挽救患者生命，作积极的抢救处理。l八 预防l 1 死亡率：NF的死亡率很高，约1573，Tarevicis统计19701980年146例，其死亡率为38。死亡原因主要为中毒性休克、DIC、呼吸衰竭、循环衰竭、肾功衰竭及多脏器衰竭等。死亡率与患者的体质、原发疾病、误诊时间长短、手术治疗时间及并发症有关。Freisching报道，在发病24小时
12、内手术者死亡率为36，超过24小时手术者死亡率则高达70。死亡率还与手术引流是否彻底有关，Drivaiser报道局部手术者死亡率可高达71。而彻底引流者则死亡率为41，如果仅作切口引流和应用抗生素，其死亡率高达100。l 2 并发症：NF发展迅速，误诊或治疗不及时，可导致广泛的皮肤坏死，因此可导致睾丸、精索肌肉外露，影响创面愈合。肛管皮肤坏死，可导致肛门狭窄等。l 3 并发病：NF易并发中毒性休克、急性肾功衰、心肌炎、心肺衰竭及多脏器衰竭等。由于伴发病产生，增加死亡率。l九 体会l NF发病急，进展快，临床少见，误诊率国外报道可高达75，国内报道为50。由于误诊或延误手术的时间，使病变迅速扩散，增加并发症和并发病的产生。预防和控制NF的发展，关键是提高医护人员对NF的认识，做到早期诊断，及时彻底引流，配合强有力的抗生素及中医药治疗，预后较为满意。
