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1、1强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)2强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)(AS)强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）A A：AnkylosingAnkylosing 意味着融合在一起意味着融合在一起 S S：SpondylitisSpondylitis 表明脊柱的炎症表明脊柱的炎症 两个词都来自希腊语两个词都来自希腊语 描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起的状况。描述了脊柱的骨骼和关节融合在一起的状况。3概述概述 强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS(ankylosing spondylitis,AS)是一种主要是
2、一种主要累及累及脊柱、中轴骨和四肢大关节脊柱、中轴骨和四肢大关节，以，以椎间盘纤维环及其附近椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症。为病变特点的慢性炎症。其特征是病变从其特征是病变从骶髂关节骶髂关节开始，逐步上行蔓延至脊柱关节，开始，逐步上行蔓延至脊柱关节，造成骨性强直。病损以躯干关节为主，也可波及近躯干的髋造成骨性强直。病损以躯干关节为主，也可波及近躯干的髋关节，但很少波及四肢小关节。除心、肺合并症以外，本病关节，但很少波及四肢小关节。除心、肺合并症以外，本病对患者的寿命无明显影响。对患者的寿命无明显影响。对对ASAS的认识的认识
3、4流行病学流行病学男：女男：女=10=10：1 1多发于多发于15-3015-30岁的青壮年，岁的青壮年，16-2516-25岁组发病率最高岁组发病率最高高加索人群高加索人群0.2%0.2%，我国约，我国约0.3%0.3%5病因病机病因病机1.1.肝肾不足，邪恋经脉，痰瘀形成。经脉肝肾不足，邪恋经脉，痰瘀形成。经脉闭阻，气血不行，督脉虚弱，而致椎骨变松、变形，闭阻，气血不行，督脉虚弱，而致椎骨变松、变形，不能直立、弯腰、垂项、突背，身体羸瘦。不能直立、弯腰、垂项、突背，身体羸瘦。2.2.肝肾亏虚所致营卫气血滞涩不行，则筋肝肾亏虚所致营卫气血滞涩不行，则筋骨无以充养，风寒湿邪乘虚而入发病。骨无以
4、充养，风寒湿邪乘虚而入发病。61.1.：ASAS患者患者HLA-BHLA-B2727阳性率约为阳性率约为90%90%，患者一级亲属中高达患者一级亲属中高达11%25%，而正常人为，而正常人为4%4%左右。但其遗传方式仍未完全清左右。但其遗传方式仍未完全清楚。楚。2.2.：环境因素中，肠道及泌尿系统的肺炎克雷伯菌、：环境因素中，肠道及泌尿系统的肺炎克雷伯菌、致病性肠道细菌和衣原体等造成的感染和致病性肠道细菌和衣原体等造成的感染和ASAS的发病关系最为的发病关系最为密切。密切。HLA-B27与肺炎克雷伯菌之间存在分子模拟现象与肺炎克雷伯菌之间存在分子模拟现象。3.3.：患者可有血清免疫球蛋白、循环
5、免疫复合物等：患者可有血清免疫球蛋白、循环免疫复合物等炎性细胞因子水平升高。炎性细胞因子水平升高。病因病机病因病机7病因病机病因病机肌腱附着肌腱附着点炎点炎滑膜炎滑膜炎 骨重塑骨重塑反应性硬化和吸收反应性硬化和吸收新骨形成新骨形成本病如果累及心肺也可出现纤维化病理改变本病如果累及心肺也可出现纤维化病理改变病理改变病理改变8临床表现与诊断临床表现与诊断 1 1、骶髂关节：早期表现为、骶髂关节：早期表现为双侧骶髂关节及下腰部疼痛双侧骶髂关节及下腰部疼痛（腰（腰僵），疼痛和腰僵逐渐为持续性，性质也变为深部钝痛、刺僵），疼痛和腰僵逐渐为持续性，性质也变为深部钝痛、刺痛、酸痛或兼有疲劳感，甚至可使患从梦
6、中痛醒。痛、酸痛或兼有疲劳感，甚至可使患从梦中痛醒。附图附图2 2、脊柱：疼痛和脊柱的活动受限逐渐上行扩展到胸椎及颈、脊柱：疼痛和脊柱的活动受限逐渐上行扩展到胸椎及颈椎，只有少部分人呈下行发展。病变累及到胸椎和肋椎关节椎，只有少部分人呈下行发展。病变累及到胸椎和肋椎关节时，患者可出现胸痛、胸部呼吸活动减弱，或有肋间神经痛时，患者可出现胸痛、胸部呼吸活动减弱，或有肋间神经痛症状。随病情发展可导致驼背。症状。随病情发展可导致驼背。附图3 3、外周关节：、外周关节：15%15%年龄较小的患者，始发症状可以是膝关节、年龄较小的患者，始发症状可以是膝关节、踝关节，及大转子、坐骨结节、跟骨结节和耻骨联合等
7、肌腱踝关节，及大转子、坐骨结节、跟骨结节和耻骨联合等肌腱附着点出现疼痛或压痛。约附着点出现疼痛或压痛。约20%20%患者发病时有发热及全身症状。患者发病时有发热及全身症状。附图 4 4、关节外表现：可累及心、眼、耳、肺、肾脏、神经系统等、关节外表现：可累及心、眼、耳、肺、肾脏、神经系统等9 1 1、脊柱僵硬及姿势改变：早期即可见到平腰及腰部后伸受、脊柱僵硬及姿势改变：早期即可见到平腰及腰部后伸受限；晚期可见腰前凸反向、脊柱各方向活动受限：指限；晚期可见腰前凸反向、脊柱各方向活动受限：指-地距、地距、枕枕-墙距。墙距。2 2、胸廓扩张度减少：患者直立、胸廓扩张度减少：患者直立,用软尺测量第用软尺
8、测量第4 4肋间隙水平肋间隙水平(妇女乳房下缘妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差深吸气和深呼气之胸围差,减少减少3cm3cm者为活动者为活动受限。受限。3 3、骶髂关节压痛：、骶髂关节压痛：骨盆分离试验骨盆分离试验骨盆挤压试验骨盆挤压试验骶骨骶骨下压试验下压试验床边试验。床边试验。4 4、周围关节：早期可见受累关节肿胀、积液、局部皮肤发、周围关节：早期可见受累关节肿胀、积液、局部皮肤发热，类似于热，类似于RARA的体征。晚期可见各种畸形，髋关节出现屈曲的体征。晚期可见各种畸形，髋关节出现屈曲挛缩、内收、外展、旋转畸形或骨性强直。膝关节可见屈曲挛缩、内收、外展、旋转畸形或骨性强直。膝关节可见屈
9、曲挛缩畸形。挛缩畸形。10pSchober试验（试验（4cm）p压迫两侧髂骨翼压迫两侧髂骨翼p床边试验（床边试验（Gaenslen征）征）p“4”字试验（字试验（Patrick试验）试验）p骨盆侧压试验骨盆侧压试验p枕枕-墙距（墙距（0）p指指-地距地距p胸廓活动度（胸廓活动度（3cm）11临床表现与诊断临床表现与诊断 活动期可有活动期可有ESRESR、CRPCRP、血小板和血清、血小板和血清IgAIgA的升高的升高 类风湿因子阴性类风湿因子阴性 90%90%患者患者HLA-B27HLA-B27阳性阳性12临床表现与诊断临床表现与诊断 早期主要表现为骶髂关节炎，评定早期主要表现为骶髂关节炎，评
10、定骶髂关节炎的骶髂关节炎的X X线分级线分级，级级X X线表现不明显时，可检查线表现不明显时，可检查CTCT及及MRIMRI，后期可观察到，后期可观察到脊柱强直脊柱强直等典等典型表现型表现 0 级正常级可疑变化级局限性侵蚀，但关节间隙无变化级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直级完全性关节强直13临床表现与诊断临床表现与诊断（19841984年修订）年修订）1.1.下腰痛至少持续下腰痛至少持续3 3个月，活动后减轻，休息后不消失。个月，活动后减轻，休息后不消失。2.2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限。腰椎在前后和侧屈方向活动受限。3.3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小。扩胸度较同年龄与性别的正常
11、人减小。至少至少1 1条临床标准条临床标准 +3+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2 2级骶级骶髂关节炎髂关节炎14鉴别诊断鉴别诊断类风湿关节炎类风湿关节炎椎间盘突出椎间盘突出机械性腰痛，如：腰肌劳损机械性腰痛，如：腰肌劳损坐骨神经痛坐骨神经痛15 ASAS RARA男女比例男女比例1010：1 11 1：4 4家族史家族史明显明显不明显不明显发病年龄发病年龄15-3015-30岁岁30-5030-50岁岁HLA-B27HLA-B27(+)(+)(-)(-)RFRF(-)(-)(+)(+)病理病理肌腱附着点炎肌腱附着点炎滑膜炎滑膜炎骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(+)(-)
12、(-)关节受累关节受累大关节、少关节不对称大关节、少关节不对称小关节、多关节对称小关节、多关节对称脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性颈椎颈椎关节外表现关节外表现较少较少较多较多X X线线骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎病情进展病情进展慢，总致残率慢，总致残率:15:1520205%5%严重致残严重致残快，总致残率高，前快，总致残率高，前3 3年关节年关节破坏可达破坏可达70%70%治疗反应治疗反应NSAIDsNSAIDs 与与 DMARDsDMARDs NSAIDsNSAIDs 与与DMARDsDMARDs强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区
13、别16治疗治疗1.1.控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状2.2.防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置置3.3.避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 外科治疗外科治疗17（一）非药物治疗：（一）非药物治疗：1 1健康教育：健康教育：从教育病人和家属着手，使其从教育病人和家属着手，使其，以增强抗病的信心和耐心，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。取得他们的理解和密切配合。，如行走、坐，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板
14、床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱畸形等。劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱畸形等。；戒；戒烟酒；按时作息，做功能锻炼。烟酒；按时作息，做功能锻炼。，学会自行调整药物剂量及处理药，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。18（一）非药物治疗：（一）非药物治疗：2 2功能锻炼：功能锻炼：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保
15、持良好呼吸吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。功能。头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是使脊柱保
16、持生理曲度，是ASAS最适合的全身运动。最适合的全身运动。附图附图19（一）非药物治疗：（一）非药物治疗：3 3物理治疗：物理治疗：理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。20（二）药物治疗：（二）药物治疗：1 1中药治疗：中药治疗：1 1）早期早期：患者体质相对较好，脊柱活动尚可，骨关节无：患者体质相对较好，脊柱活动尚可，骨关节无明显破坏，应以驱邪为主，兼以扶正。明显破坏，应以驱邪为主，兼以扶正。治则治则：祛风除湿，舒筋通络，活血定痛，滋补肝肾。：祛风除湿，舒筋通络，活血定痛，滋补肝肾。方药方药：强脊宁一号汤。：强脊宁一号汤。丹参丹参30g30g，白芍，白芍20g20g，生地，生地15g15g，薏苡仁，薏苡仁30g30g，威灵仙，威灵仙10g10g，独活独活10g10g，千年健，千年健10g10g，钻地风，钻地风10g10g，川牛膝，川牛膝15g15g
