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1、常见膝关节病的诊断及常见膝关节病的诊断及针刀治疗针刀治疗一、膝内侧副韧带损伤一、膝内侧副韧带损伤 膝内侧副韧带是膝关节内侧重要的软组织，膝关节内侧的稳定主要依靠内侧副韧带的紧密连接来维持，并具有防止膝外翻及旋外的作用，损伤的机会相当多，可因直接暴力撞击损伤、静力长时间牵拉损伤，也可因膝关节的频繁活动而劳损，是临床中常见的伤科疾病。局部解剖局部解剖 内侧副韧带呈扁宽三角形(底在前，尖向后)，是关节囊纤维层的加厚部分。分为浅、深两层。深层较短，又称内侧关节囊韧带，起于股骨内上髁，止于胫骨干内面和关节边缘，与内侧半月板相连。膝关节伸直或完全屈曲时，韧带紧张；半屈曲位时，韧带松弛。病因病理病因病理 正
2、常情况下，膝关节约有10左右的外翻角，当人跳跃、跑步、负重行走时身体骤然失衡，很容易引起小腿过度外撇，使膝关节内侧间隙拉宽，加大内侧副韧带起止点之间的距离，韧带突然受到暴力牵拉，使其纤维部分断裂、出血、水肿。膝关节频繁伸屈，内侧副韧带不断向前或向后滑动，中部纤维有时扭转、卷曲及突出，在韧带与胫骨之间发生摩擦，刺激附近的脂肪、神经、血管及滑膜囊，出现炎症而引起疼痛。膝关节长时间保持一种姿势，亦可使紧张的纤维束撕裂损伤。内侧副韧带损伤后，如果没有得到及时恰当的治疗，断裂的纤维即可能发生松弛愈合。加之，出血、水肿、机化、钙化、骨化等异常现象，使韧带局部弹性降低或与股骨、胫骨髁骨面粘连，影响韧带的松紧
3、度和坚韧性，限制了韧带与骨面的滑动，造成继发性膝关节功能障碍或不稳，影响膝关节的活动。勉强活动膝关节，病变部位受到牵拉可造成新的损伤而使症状加重。临床表现临床表现 受伤当时即可出现膝部剧烈的撕裂样疼痛，局部肿胀，致使不能行走，休息片刻后才可坚持继续走动，伤后数小时或当晚睡觉时，疼痛又可加重，且呈持续性，损伤严重者，皮下可有大片瘀血。伤后，因为疼痛和避痛反应，患肢常呈半屈曲状态的被动体位(主要是由周围肌肉的保护性痉挛引起的)。两周后若未愈，可形成慢性损伤，患者膝内侧隐隐作痛，上下楼时或活动后疼痛加重，走路跛行，重者不能行走，下蹲困难，或不能较长时间下蹲。病程长者，股四头肌可有废用性萎缩。诊断诊断
4、1有明显的膝外翻等受伤史、长时间下蹲史。2急性损伤后，膝内侧疼痛、肿胀，时间较长，皮下可有瘀斑。急性损伤没有痊愈，可遗留为陈伤，或因慢性劳损而逐渐发病者，膝内侧隐痛不适，活动轻微受限。3股骨内髁、胫骨内髁及关节囊内侧副韧带的止点有明显压痛。韧带完全断裂者，局部可触及凹陷缺陷，或呈条索状隆起。慢性者可触及软组织钝厚感或硬结。4膝内侧副韧带分离试验阳性：患者仰卧，膝关节微屈曲，约20左右，检查者一手置膝外侧向内推，另一手握髁上使之外展，如膝内侧出现疼痛为阳性。关节明显松动者为内侧副韧带断裂。慢性损伤患者该试验不明显。5痛点局麻后症状可消失，若不消失，说明不是单纯的内侧副韧带损伤，可能伴有交叉韧带及
5、半月板损伤。治疗治疗 慢性损伤或病变后期，损伤部位压痛集中，检查时可在患处触摸到结节状物，说明损伤组织已机化粘连形成了疤痕组织。宜用针刀治疗。患者仰卧位，患侧膝关节屈曲约90，足平放于治疗床上，助手握住患者踝关节固定体位，或患者仰卧位，患侧膝关节微屈、窝下垫枕。术者立于思肢外侧，在压痛、硬结处定点，刀口线与韧带的纤维方向一致，针体垂直于皮肤刺人，达骨面。若病灶在韧带附着点处，做纵行疏通剥离，之后横行摆动针体，有硬结者切开剥离。若病灶不在韧带附着点处，纵行疏通剥寓后，行横行铲剥法，将韧带从骨面上铲起。术后，过伸过屈膝关节。若半月后不愈，可依上法再治。注意事项注意事项1在关节边缘松解时，切割松解面
6、积要小，尽量避免对关节囊的损伤。针刀勿离开骨面，防止刺人关节间隙，以免损伤半月扳。2治疗后半个月内，应减少膝关节的活动，必要时可制动休息。愈后应加强股四头肌功能锻炼。二、髌韧带损伤二、髌韧带损伤 髌韧带损伤在临床很多见，来就诊者多为慢性。急性的轻伤，都被患者忽略而不就诊。因为急性轻伤，症状都不严重，重伤者髌韧带也不会离断，只有从胫骨结节处撕脱。这是由于髌韧带肥厚坚韧的缘故。大量的就诊者还是慢性损伤。此病普通常规疗法收效甚微，或极易反复。局部解剖局部解剖 髌韧带是股四头肌延续的筋膜，从髌骨上面至髌骨下缘收缩为髌韧带，止于胫骨粗隆，此韧带肥厚而坚韧，位于膝关节囊的前面，作用是股四头肌收缩时，它受到
7、很大的拉力使膝关节伸直。病因病理病因病理 在突然猛力伸腿、急剧收缩股四头肌时，多容易拉伤髌韧带，或受到外力强制屈曲膝关节，也容易拉伤髌韧带，但髌韧带肥厚而坚韧，一般不易拉断拉伤后在胫骨粗隆附着点有部分纤维撕脱或撕裂，而致慢性的少量出血，病程日久，机化结疤，局部血运和新陈代谢受阻，引起顽固性慢性疼痛。临床症状临床症状 髌韧带的附着点，胫骨粗隆处疼痛膝关节不易伸直，走路跛行，能上楼，下楼不便。诊断诊断有外伤史。髌韧带附着点，胫骨粗隆处有疼痛和压痛。股四头肌收缩，引起疼痛。治疗治疗 患者仰卧，屈膝让足掌平稳放于治疗床上，进针刀点是在髌韧带的附着点处的压痛点上。刀口线与髌韧带纵轴平行，针体和髌韧带平面
8、垂直，深度直达骨面，先纵行剥离，再横行剥离，如有硬结，则纵行剥开。三、髌下脂肪垫损伤三、髌下脂肪垫损伤 髌下脂肪垫损伤又称髌下脂肪垫炎和髌下脂肪垫肥厚。是由外伤或劳损及膝部其它疾患引起的髌下脂肪垫的炎性疼痛。该病以缓慢发病为特点，膝前痛及膝关节功能障碍是其主要的临床表现。多与膝关节滑膜炎并发，常被误诊为“风湿性关节炎”。局部解剖局部解剖 髌下脂肪垫位于髌骨尖后方的翼状皱襞外侧面，是垫充于髌骨、股骨内、外侧髁与胫骨内外侧髁关节面之间的纤维层与滑膜层之间的脂肪组织。它在髌骨的正中下方，附着于髌骨尖后面的粗糙面，向下紧贴髌韧带上段的后侧，止于髌韧带下囊的后壁，呈楔形。翼状皱襞中部的尖端，附着于股骨髁
9、间窝前缘的顶部，形成粘液韧带，也叫滑膜皱襞，它将脂肪垫系于股骨。髌下脂肪垫随膝关节的屈伸运动而被上下牵拉，且伴同关节的运动随时改变形状，这一解剖特点对人体具有重要意义。过去认为髌下脂肪垫只有填空的作用，现代研究认为这种观点是错误的。在膝关节活动中，髌下脂肪垫起到衬垫、润滑(附着在其上的滑膜可以分泌滑液)和缓冲关节软骨面摩擦的作用，可以保证膝关节良好地完成各种功能活动。病因病理病因病理 正常的膝关节伸直时，髌下脂肪垫随股四头肌牵拉而向上升移；屈曲时脂肪垫也相应下降并被挤夹在股骨髁(包括髁间窝)与髌骨之间。膝关节生物力学研究认为，髌股关节从伸直位到完全屈曲，髌骨在股骨髁上向下滑动约7cm。如上下楼
10、，当膝关节屈曲约90时，髌股关节及作用力的峰值可达33倍体重，是平地行走时的7倍。膝关节屈曲度愈大，股四头肌张力也愈高，所合成的髌股关节反作用力也愈大，因而对髌下脂肪垫的挤压也越重。四、四、腘肌损伤腘肌损伤 腘肌损伤在膝关节损伤性疾病中占有相当的比例。有人统计，约有20膝关节病变伴有腘肌损伤。因文献少有记载，所以临床医生多忽视该病的诊断与治疗，给患者造成了不必要的痛苦。局部解剖局部解剖 腘肌为一扁三角形肌，形成腘窝底的下部。该肌以一强劲的肌腱起自股骨外侧髁的外侧面，肌纤维斜向内下方，经腓侧副韧带和外侧半月板之间达到胫骨上端的后面，止于胫骨线以上的骨面。腘肌对小腿的作用是屈和内旋小腿。其重要作用
11、是当肢体负重时，作用于股骨，有固定大腿外旋的作用。当屈膝站起时，还可防止股骨和半月板向前滑动或脱位。腘肌的神经是来自胫神经的小分支神经纤维来自腰5骶1脊髓节段。当伸膝时，股四头肌牵拉髌骨与髌下脂肪垫向上，以免嵌夹于胫股关节面之间，股四头肌肌力减弱，脂肪垫不能充分向上牵拉，可被夹于胫股关节面而致伤。反复创伤可引起脂肪垫内出血，进而肥厚变性，所以膝关节的反复屈伸运动是髌下脂肪垫损伤的主要原因。膝关节的直接撞击等外伤，如人自高处落地，或膝前方直接受到打击；膝关节过伸畸形，均可导致脂肪垫发生水肿，长期变为肥厚。此外，脂肪垫周围组织的炎性蔓延，特别是滑膜的炎症蔓延，也常可使脂肪垫发生炎性反应和脂肪变性，
12、甚至发生脂肪组织破坏。髌尖后小粗面脂肪垫附着处可因急慢性损伤而引起无菌性炎症，该处是脂肪垫活动的牵拉应力集中区，其丰富的神经末梢受到炎症的化学性刺激会引起膝痛等症。长期持续性膝前痛又会继发组织痉挛，影响血液循环，加速关节内骨组织的肥大性改变。疼痛不愈，脂肪垫本身也会随之痉挛和变性，使其失去减少摩擦的作用，变性组织反而和髌韧带摩擦加剧，使髌韧带与脂肪之间出现炎症甚至粘连，从而限制膝关节的运动。临床表现临床表现 起病缓慢，初起膝部不适、酸、胀痛、多走乏力、关节不隐、打软腿、易跌跤、膝冷感。症状时发时愈，逐渐变为时轻时重，最后变为持续性膝前痛。个别急性突发者出现膝部软组织轻度的红、肿、热、痛现象。本
13、病的突出特征为膝关节前部疼痛或深部酸痛，疼痛局限于膝前下方或膝盖周围，活动后加重，休息后减轻。膝关节接近伸直位时，疼痛明显，膝关节稍屈曲时，疼痛即可缓解。女性患者表现的较为突出，穿高跟鞋时，疼痛缓解，穿平底鞋时，则疼痛发作。患者自述有膝关节被“卡住”的感觉。这是肥大的脂肪垫引起了关节功能障碍的表现，并非真正的交锁现象。膝半蹲痛和下蹲痛，不能持久屈膝，有的屈膝或坐后因痛不易徒手站起。走不平路面痛和上下楼梯痛更突出。后者一般先有上楼梯痛逐渐发展为下楼梯也痛，乃至需用手拉紧栏杆才能上下楼梯。多数患者感伸膝痛，因此膝关节不能完全伸直，也无法单腿负重。严重者膝关节不能伸屈，静息时也感疼痛，夜间更甚，影响
14、睡眠。此外，膝前痛常有可能向前上方传导，引起股四头肌不适、酸胀等；向前下方沿胫骨传导，引起足背及第2-4趾不适、酸痛、麻木、麻刺痛，致个别患者足趾活动受累；向后方传导，引起国窝不适、肿胀、酸痛、吊筋感等，影响行走。国窝症状又常向后下方传导，引起腓肠肌不适、酸胀、吊筋感、跟腱痛、后跟痛、跟底痛。少数患者膝冷感难忍，大热天仍需热水袋保暖。膝痛往往夏季减轻，冬季增重，有的与天气改变有关，有的无影响。诊断诊断 1患侧下肢有明显的剧烈过伸活动的致伤史；膝关节频繁活动的劳伤史。2膝关节内酸痛，髌骨前下部持续性钝痛为该病的主要特征。双侧对比，可见股四头肌，特别是股四头肌内侧头常发生萎缩。下肢无力，屈伸不便。
15、3髌骨尖下缘压痛明显，髌韧带两侧膝眼处压痛，髌韧带两侧均有肿胀，髌韧带与髂胫束之间肿胀向外的突出最为明显。病程较长者，在触摸两膝眼处时有皮革样的增厚或呈结节状的感觉。4膝关节过伸位时疼痛加重，髌腱松弛试验阳性。髌腱松弛试验：患者平卧，膝伸直，术者一手拇指放于内膝眼或外膝眼处，另一手掌根放在前一拇指背上，放松股四头肌(髌腱松弛)逐渐用力向下压拇指，压处有明显疼痛感。若令患者收缩股四头肌(即髌腱紧张)，重复以上作法，且压力相等，出现疼痛减轻者，为髌腱松弛试验阳性。5X线检查：可见关节周围有骨质增生，关节间隙变窄等变化，有时在膝关节侧位片上，可发现脂肪垫支架的纹理紊乱，少数患者可以见到脂肪垫的钙化阴
16、影。治疗治疗1髌骨尖下缘压痛明显者：可令患者仰卧位，患肢伸直放松。术者立于患者右侧，左手拇食指分开，下压推顶髌骨底，令其尖部上翘。术者右手持针刀，刀口线与髌韧带纤维方向平行，针刃向髌骨尖刺，达骨面后，将刀刃转动90使刀刃方向与髌骨内面平行。使针刀贴髌骨下骨面刺入，在髌尖后小粗面上切割松解，扇形摆动针体，松解髌骨粗面处脂肪垫的变性组织，必要时可配合该部封闭治疗。2髌韧带中点压痛明显，髌腱松弛试验阳性者：提示髌韧带与脂肪垫交界处有炎性粘连。令患者仰卧、屈膝90-100，助手握患侧下肢踝关节固定，术者立于右侧刀口线与髌韧带的纤维方向一致，针体垂直于皮肤，在压痛点处进针。刺达髌韧带与脂肪垫交界处，术者手下阻力感突然减轻时，纵行疏通剥离。然后将针体向刀口线垂直的方向倾斜针体约与髌韧带平面成15角，刺入髌韧带与脂肪垫之间做通透剥离，扇形摆动，将髌韧带和脂肪垫之间的粘连分剥开来。然后将针体再向相反方向倾斜与髌韧带平面成15角，重复上述手术方法，将髌韧带与脂肪垫的另一侧粘连剥离开来，出针。3若髌骨下小粗面部位及髌骨与胫骨之间均有明显压痛，则反映髌下脂肪垫的损伤范围较大。治疗时应在上述两个治疗部位同时松
