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1、恶性肿瘤与静脉血栓恶性肿瘤与静脉血栓USA 副总统的健康问题Joe Biden P E肿瘤与VTE 上海中山医院2005-2009年：登记肺栓塞260例，其中合并各种类型肿瘤者为50例，占19.2%。恶性肿瘤患者发生VTE的风险增加4-6倍 恶性肿瘤患者第二位死因肿瘤与VTE VTE是存在肿瘤的信号 25VTE者有肿瘤病史 无肿瘤VTE者，26%存在新的肿瘤肿瘤与VTE发生率VTE例数/每100例住院患者胰腺癌4.3肺癌2.1无肿瘤患者1肿瘤患者易发生VTE降低肿瘤患者生存期VTE加速肿瘤患者死亡静脉血栓形成三要素静脉血栓形成三要素Virchows triad：1.高凝状态 2.血流淤滞 3.
2、内膜损伤 Virchow RLK.Gesammelte abhandlungen zur wissenschaftlichen medicin.Frankfurt,Germany:Meidinger sohnu Comp,1856;285,294296危险因素先天性因素先天性因素抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏 蛋白S缺乏Factor V LeidenActivated protein C resistance without factor V LeidenProthrombin gene mutationDysfibrinogenemiaPlasminogen deficiencyProbable f
3、actorsElevated levels of lipoprotein(a)Low levels of tissue factorpathway inhibitorElevated levels of homocysteine;factors VIII,IX,and XI;fibrinogen;and thrombin-activated fibrinolysis inhibitor后天性因素后天性因素活动减少高龄肿瘤：胰腺癌急性内科疾病大手术外伤脊髓伤妊娠和产褥期真性红细胞增多症 抗磷脂抗体综合症口服避孕药激素替代治疗Heparins化疗肥胖中心静脉插管固定、石膏OSASVirchows
4、triad 高凝状态 血流淤滞 血管损伤 高凝状态 肿瘤细胞肿瘤细胞 化疗化疗 手术手术 放疗放疗 辅助用药辅助用药组织因子（）与肿瘤生物学血管损伤 肿瘤侵犯血管 化疗药物损伤 肿瘤组织乏氧 肿瘤压迫 手术损伤 中心静脉导管血流瘀滞 活动减少 血管受压 医源性压迫：腹带、压力止血血栓对肿瘤的影响促进肿瘤血管新生：1.组织因子增强血管内皮因子的表达，2.纤维蛋白沉积刺激血管生长与预防17TherapyMedian survival,monthspOverall populationGood prognosis populationFAMOUS1(2002)DaltaparinPlacebo10.
5、809.1443.524.30.03SCLC2(2003)DaltaparinPlacebo13.08.016.010.00.007MALT3(2003)Nadroparin Placebo8.06.6(HR 1.0)15.49.4(HR 0.64)0.011-year survival,%CLOT4(2003)DalteparinOAC6261(HR 1.0)8064(HR 0.5)0.03Sideras5Dalteparin placebo10.57.30.46HR=hazard ratio;OAC=oral anticoagulant.1Kakkar AK,et al.J Clin On
6、col.2004;22:1944-8;2Altinbas M,et al.J Thromb Haemost.2004;2:1266-71;3Klerk CP,et al.J Clin Oncol.2005;23:2130-5;4Lee AY,et al.N Engl J Med.2003;349:146-53;5Sideras K,et al.Mayo Clin.Proc.,June 1,2006;81(6):758-767.肿瘤合并VTE的治疗LMFM的非抗凝效应对内皮细胞生长的作用LMFM的非抗凝效应抗肿瘤作用体外实验：Dalteparin使肺腺癌细胞停滞在1期，并诱导凋亡。Enoxaparin和dalteparin抑制肿瘤细胞的血管生成效应。Chen X.,et al.Cancer Invest 2008;26:718-724.Marchetti M,et al.Thromb Res 2008;121:637-645.肿瘤患者VTE预防癌症患者：倾向于LMWH 手术 因急性内科疾病卧床 ACCP、ASCO、NCCN、ESMO肿瘤患者VTE治疗LMWH长期治疗，先不用华发令 3-6M ACCP防治剂量Sanofi aventisEFC6521研究起始新疗程化疗，预期至少三个月患者每日一次皮下注射AVE5026或安慰剂
