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1、一级/二级高处作业安全许可证MYH.YL/YK.BF-05.41JL1所属单位作业单位作业内容作业人作业地点作业类别（级别）一级/二级作业 高度 （m）2mh 5m 口5m h 15m 口作业时间年 月 日 时至年 月 日 时生产工艺、设备、环境风险评价和危害识别：（属地单位识别） 口高处坠落 口坍塌 口灼烫 口火灾 口爆炸 口机械伤害 口触电 口淹溺 口辐射 口粉尘 口物体打击 口噪声 其他：施工作业风险评价和危害识别：（作业单位识别）口高处坠落口坍塌口灼烫口火灾口爆炸口机械伤害口触电口淹溺口辐射口粉尘口物体打击口噪声其他：风险削减措施（属地单位填写）提出落实作业风险削减措施（作业单位填写）
2、提出落实作业人员具备作业资质，持证上岗，身体条件符合 高处作业要求。高处作业人员及搭设高处作业安全设施的人员，经过 专业技术培训，并经专业考试合格，持证上岗。作业人员劳保着装规范，工作服、安全帽、防滑鞋 等正确佩戴。作业人员的身体条件符合高处作业要求，未患有职业 禁忌症，作业前已与监护人员约定好联络方式。作业单位搭设的脚手架、围栏、安全网、安全绳等 安全可靠，满足安全作业要求。作业人员的着装符合安全作业要求，已佩戴、穿戴合 格的安全帽、劳保服和劳保鞋等。作业地点满足作业承载要求,当在石棉瓦等不坚固 结构上作业时，作业单位已铺设稳固的脚手板。作业时使用的安全带、安全绳、防坠器、安全梯、工 具袋等
3、符合安全作业要求，安全带严禁低挂高用，人 员行走及爬梯时应将工具放入工具袋内。室外高处作业，风力不高于6级（风速10. 8ms）, 且无强风、浓雾、暴雨等恶劣天气。现场搭设的脚手架、安全网、围栏等设施符合安全规 定，并验收合格。作业场所无冰、雪、霜、水、油等易滑物，作业场 所光线充足，夜间作业有充足的照明。作业人员在彩钢板屋顶、石棉瓦等不坚固的结构上作 业时，搭设的承重板稳定、牢固，并有防滑措施。作业监护措施：灭火器（）个、通讯器材（） 台。作业用器具、材料等在脚手架上摆放整齐，不得投掷 器具、施工材料等物品，工具用安全绳栓牢。属地单位补充措施（或附页）：垂直分层作业或交叉作业，已采取相应的隔
4、离防护设 施，如安全网等。高处进行切割、焊接等动火作业， 采取防止火花四溅的隔离措施，配置灭火器材。作业监护措施：安全带（）条、救生绳（）条、安 全网（）个、防坠器（）个、安全梯（）个。作业单位补充措施（或附页）：风险削减措施提出人（项目负责人）：作业风险措施提出人（设备工程师）：风险削减措施落实人（当班班长）：作业风险措施落实人（作业单位现场负责人）：己组织危害识别并与 作业单位共同进行了 技术交底。字监护人己落实监护人职责，对现场的 安全措施进行检查确认，并承 诺作业期间坚守现场。作业单位监护人签字年 月日年 月曰作业单位 现场负责人已到作业现场进行检查，现场安全措施已到位，作业人、 监护人到位。作业单位现场 负责人签字年 月 日属地单位负责人 （装置长）签发已到作业现场进行检查，安全措施到位，作业单位监护 人已到位，进行作业全过程的安全监督。属地单位负责人 （装置长）签字年 月 日作业结束检查 （完工验收）作业结束时间：年 月 日 时分当班班长签字年 月 日高处作业结束，作业人员、工具及材料已全部检查，现 场清理干净。作业单位监护人 签字年 月 日如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。本许可证保存期为一年。
