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1、中国急性缺血性脑卒中中国急性缺血性脑卒中治疗指南重点解读治疗指南重点解读 v 我国为脑卒中高发国家我国为脑卒中高发国家 年发病率为年发病率为185-219/10185-219/10万人万人 每年有每年有200200万人新发脑卒中万人新发脑卒中 存活的脑卒中存活的脑卒中700700万人万人 2/32/3致死或致残致死或致残v 脑血管病是我国人口总死亡第二位原因脑血管病是我国人口总死亡第二位原因 每年死于脑血管病每年死于脑血管病150150万人万人v 每年脑卒中治疗费用约每年脑卒中治疗费用约120120亿元人民币亿元人民币急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中v中国卒中的防治中国卒中的防治任重而道远任重
2、而道远 指南的修订原则指南的修订原则v专家组汇集神经内科、心内科、内分泌科、专家组汇集神经内科、心内科、内分泌科、ICU、呼吸科、介入科、流行病学等多学科、呼吸科、介入科、流行病学等多学科v强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定结合中国国情和临床可操作性制定v注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素因素中国急性缺血性卒中诊治指南中国急性缺血性卒中诊治指南2010v适用于神经科、内科和适用于神经科、内科和其他相关科室医师其他相关科室医师v为临床提供参考，并不为临床提供参考，并不能来
3、替代临床思维能来替代临床思维中国急性缺血性卒中指南中国急性缺血性卒中指南2010v院前处理：尽量减少时间延误院前处理：尽量减少时间延误v门急诊处理门急诊处理v急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗门急诊处理门急诊处理v诊断和评估步骤：诊断和评估步骤：v 是否为脑卒中？是否为脑卒中？v 是缺血性还是出血性？是缺血性还是出血性？v 是否适合溶栓？是否适合溶栓？是否为脑卒中？是否为脑卒中？v急性缺血性脑卒中的诊断可依据：急性缺血性脑卒中的诊断可依据：1.急性起病；急性起病；2.局灶神经功能缺损，少数为全面神经局灶神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；功能缺损；3.症状和体征持续症状和体征持续24h以上（溶
4、栓可参照以上（溶栓可参照适应症选择患者）；适应症选择患者）；4.排除非血管性脑部病变；排除非血管性脑部病变；5.头颅头颅CT/MR排除脑出血和其他病变，有责任缺血灶排除脑出血和其他病变，有责任缺血灶v应对患者进行全面评估应对患者进行全面评估，包括病史、一般体检，包括病史、一般体检和神经系统查体等和神经系统查体等是缺血性还是出血性？是缺血性还是出血性？v应做应做头颅头颅CT排除出血性卒中排除出血性卒中，（，（级推荐，级推荐，B级证据）；在进行溶栓或再灌注等治疗前，更级证据）；在进行溶栓或再灌注等治疗前，更应做头颅应做头颅CT检查，检查，有条件且时间允许可考虑有条件且时间允许可考虑头头颅颅MR D
5、WI检查检查（级推荐，级推荐，A级证据）级证据）v同时应进行必要的应进行必要的血液学、凝血功能和生化检血液学、凝血功能和生化检查查（级推荐）级推荐）；v进行进行EKG检查检查（级推荐，级推荐，B级证据级证据）卒中的严重程度？卒中的严重程度？v建议用量表评估神经功能缺损程度建议用量表评估神经功能缺损程度v尽可能对患者进行血管病变检查，对于起病尽可能对患者进行血管病变检查，对于起病6h，不过分强调，不过分强调vTOAST病因分型：病因分型：5型型 （大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性（大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性栓塞、其他明确病因型、不明原因型）栓塞、其他明确病因型、不明原因型）是否
6、适合溶栓？是否适合溶栓？v静脉溶栓适应症静脉溶栓适应症:v静脉溶栓禁忌症：静脉溶栓禁忌症：急性期诊断流程急性期诊断流程（级推荐，级推荐，B级证据级证据）v第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变v第二步，是否为缺血性卒中？查头脑第二步，是否为缺血性卒中？查头脑CT/MR排除排除出血性卒中出血性卒中v第三步，卒中严重程度？第三步，卒中严重程度？v第四步，能否进行溶栓治疗？掌握核对适应症和第四步，能否进行溶栓治疗？掌握核对适应症和禁忌症禁忌症v第五步，病因分型？参考第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等
7、资料确定病因实验室、脑病变和血管病变等资料确定病因 病例分析病例分析（神内一区，住院号：（神内一区，住院号：523117）v女性，女性，7474岁，既往体健。岁，既往体健。v因因“突发左侧肢体无力突发左侧肢体无力2 2小时小时”入院。症状持续存入院。症状持续存在，无进行性加重。在，无进行性加重。v查体：右侧查体：右侧BP160/80mmHg,BP160/80mmHg,左侧左侧BP160/80mmHgBP160/80mmHg，神清，构音稍欠清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体神清，构音稍欠清，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌张力增高，左上肢肌力肌张力增高，左上肢肌力0 0级，左下肢肌力级，左下肢肌力2 2
8、级，无级，无感觉障碍，左侧巴氏征（感觉障碍，左侧巴氏征（+/-+/-）。）。处理流程？处理流程？急性期诊断流程急性期诊断流程v是否为脑卒中？是否为脑卒中？1.急性起病；急性起病；2.局灶神经功能缺损，（据该患神局灶神经功能缺损，（据该患神经系统阳性体征，定位：右侧放射冠，可用单一经系统阳性体征，定位：右侧放射冠，可用单一血管病变解释）；血管病变解释）；3.症状和体征持续存在，非发症状和体征持续存在，非发作性；作性；v卒中严重程度？卒中严重程度？NIHSS评分：评分：10分分v是否为缺血性卒中？是否为缺血性卒中？查头脑查头脑CT/MR排除出血性卒中排除出血性卒中v行头颅检查同时已完善血压、血常规
9、、凝血行头颅检查同时已完善血压、血常规、凝血4项、项、肾功电解质、肾功电解质、EKG等检查等检查起病起病2hv病因分型？病因分型？vTOAST分型：大动脉粥样硬化分型：大动脉粥样硬化vOCSP分型：部分前循环梗分型：部分前循环梗（PACIPACI）v能否进行溶栓治疗？能否进行溶栓治疗？起病起病2小时，小时，SBP1h,且比较严且比较严重重vD.头脑头脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗排除颅内出血，且无早期大面积脑梗赛影像学改变赛影像学改变vE.签署知情同意书签署知情同意书静脉溶栓禁忌症静脉溶栓禁忌症v A.既往有颅内出血，包括既往有颅内出血，包括SAH；近；近3月有头脑外伤史；近月有头脑外
10、伤史；近3周有胃肠或泌尿系统出血；近周有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行大的外科手术；周内进行大的外科手术；近近1周有在不易止血部位的动脉穿刺周有在不易止血部位的动脉穿刺v B.近近3月有脑梗塞或心肌梗塞，但不包括陈旧小腔梗未遗月有脑梗塞或心肌梗塞，但不包括陈旧小腔梗未遗留神经功能体征留神经功能体征v C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者v D.体检发现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤v E.已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受肝素治疗内接受肝素治疗（APTT超出正常范围）超出正常范围）v F.PLT100*109/
11、L，血糖，血糖180mmHg，或，或ABP100mmHgv H.妊娠，妊娠，I不合作等不合作等静脉溶栓静脉溶栓v（1）急性缺血性脑卒中发病后）急性缺血性脑卒中发病后3小时内小时内（级推荐，级推荐，A A级证据）和级证据）和3-4.53-4.5小时小时（级推荐，级推荐，B B级证据）的患级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。溶栓治疗。rt-PA的使用方法为：的使用方法为：0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大剂量为最大剂量为90mg)90mg)静脉滴注，维持静脉滴注，维持1h1h，其中，其中10%10%在在1min1
12、min内静脉推注，用内静脉推注，用药期间及用药药期间及用药2424小时内应严密监护患者小时内应严密监护患者（级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）静脉溶栓静脉溶栓v（2）发病）发病6h内内的急性缺血性脑卒中患者，如不的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用能使用rt-PA,可考虑给予可考虑给予尿激酶尿激酶溶栓治疗，应根溶栓治疗，应根据适应症严格选择病人。据适应症严格选择病人。使用方法：尿激酶使用方法：尿激酶100150万万IU，溶于生，溶于生理盐水理盐水100200ml，持续静脉滴注，持续静脉滴注30分钟，分钟，用药期间严密监护患者用药期间严密监护患者（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）v（3）
13、不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）静脉溶栓静脉溶栓v（4）发病）发病6小时内小时内由由大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞导致的严重导致的严重卒中卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后的患者，经过严格选择后可在可在有条件的单位进行有条件的单位进行动脉溶栓动脉溶栓（级推荐，级推荐，B B级级证据）证据）v（5）发病）发病24小时内小时内由由后循环动脉闭塞后循环动脉闭塞导致的严导致的严重卒中且重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择的患者，经过严格选择后可在后可在有条件的单位进行有条件的单位进行动脉溶栓动脉溶栓（级推荐，
14、级推荐，C C级证据）级证据）病例分析病例分析（普济院区，住院号：（普济院区，住院号：055542）v女性，女性，7474岁，既往体健。岁，既往体健。v因因“突发口角歪斜、右侧肢体无力突发口角歪斜、右侧肢体无力2 2小时小时”于于2010.05.212010.05.21入住某医院。入住某医院。v查体：查体：BP160/80mmHgBP160/80mmHg，神清，言语欠清，右侧中枢，神清，言语欠清，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力性面舌瘫，右侧肢体肌力4-4-级，无感觉障碍，未引级，无感觉障碍，未引出巴氏征。出巴氏征。处理流程？处理流程？入院当日入院当日05.21 头颅头颅CT急性期处理流程急性期
15、处理流程v是否为脑卒中？是否为脑卒中？1.急性起病；急性起病；2.局灶神经功能缺损，（据该患神局灶神经功能缺损，（据该患神经系统阳性体征，定位：左侧放射冠，可用单一经系统阳性体征，定位：左侧放射冠，可用单一血管病变解释）；血管病变解释）；3.症状和体征持续存在，非发症状和体征持续存在，非发作性；作性；v卒中严重程度？卒中严重程度？NIHSS评分：评分：4分分v是否为缺血性卒中？是否为缺血性卒中？查头脑查头脑CT/MR排除出血性卒中排除出血性卒中v病因分型？病因分型？vTOAST分型：大动脉粥样硬化分型：大动脉粥样硬化vOCSP分型：部分前循环梗分型：部分前循环梗（PACIPACI）v能否进行溶
16、栓治疗？能否进行溶栓治疗？起病起病2小时；年龄小时；年龄80岁岁 NIHSS：4分分急性期诊断流程急性期诊断流程入院次日入院次日05.22 头颅头颅CT入院次日患者右上肢入院次日患者右上肢乏力加重乏力加重查右上肢肌力查右上肢肌力3级，级，右下肢肌力右下肢肌力4-级级05.23 头颅头颅CT症状继续加重，右上肢已不能活动，于症状继续加重，右上肢已不能活动，于5月月24日转至普济院区日转至普济院区05.24 头颅头颅CTv转入查体：左侧转入查体：左侧BP167/80mmHgBP167/80mmHg，右侧，右侧BP166/85mmHgBP166/85mmHg，神清，运动性失语，右侧中枢，神清，运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力性面舌瘫，右上肢肌力0 0级，右下肢肌力级，右下肢肌力4-4-级，级，右侧巴氏征阳性。右侧巴氏征阳性。vNIHSSNIHSS评分评分:9:9分。分。v考虑为进展性缺血性卒中，给予抗栓、清除氧考虑为进展性缺血性卒中，给予抗栓、清除氧自由基及改善循环等治疗。自由基及改善循环等治疗。05.25 DWIMRA抗血小板抗血小板（1）不符合溶栓适应症且无禁忌症不符合溶栓适应症
