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1、膝关节的解剖膝关节的解剖n膝关节是一个复合关节，膝关节是一个复合关节，由股骨远端（股骨髁）由股骨远端（股骨髁）和胫骨近端（胫骨上关和胫骨近端（胫骨上关节面）节面）以及髌骨、韧带、以及髌骨、韧带、肌肉等构成肌肉等构成n人体最大且构造最复杂，人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。损伤机会亦较多的关节。n膝关节置换膝关节置换:将已经损将已经损坏的膝关节的致痛部分坏的膝关节的致痛部分用设计好的人工关节组用设计好的人工关节组件取代件取代膝关节的解剖膝关节的解剖手术适应症手术适应症n 1、各种炎症关节炎n 2、部分创伤性关节炎和部分老年人的髌股关节炎n 3、静息的感染性关节炎n 4、骨软骨坏死性疾病
2、5、股骨下端或胫骨上端肿瘤，曾行病骨切除者手术禁忌症手术禁忌症：n关节周围有活动性感染或全身感染关节周围有活动性感染或全身感染n关节周围肌肉瘫痪关节周围肌肉瘫痪n关节长时间融合与功能位，没有疼痛和畸形等症状关节长时间融合与功能位，没有疼痛和畸形等症状n同时还要结合病人的健康史，现病史，年龄等相关因素同时还要结合病人的健康史，现病史，年龄等相关因素全膝关节置换术后的护理全膝关节置换术后的护理一般护理一般护理并发症的护理并发症的护理一般护理一般护理 1.生命体征的观察：患者术毕回病房后给予床旁心电监护，0.51小时监测血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度一次，持续吸氧23升每分钟，术后24小时内应密切
3、观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化，并详细记录，若有异常及时对症处理。一般护理一般护理n2.切口引流管的观察：膝关节置换术因术中使用止血带，术后常会导致血管反应性扩张和关节内组织切除部位血管残端的出血，要密切观察切口敷料的渗 血情况和引流的色、质、量。术后负压引流2448小时，当引流量100ml/h时，应通知主管医生，要保持切口敷料的清洁干燥，一旦污染及时更换，按医嘱正确及时使用抗生素纱布，防止手术切口感染。一般护理一般护理n3、术后体位：术后予去枕平卧6小时，6小时后予平卧位，患肢膝后垫软枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠静脉丛血栓的形成和腓总神经的损
4、伤。一般护理一般护理n4.患肢肢端血运的观察：密切注意观察患肢感觉和肢端皮温、肤色及足背动脉搏动等情况，一旦出现异常及时处理。并发症的护理并发症的护理n 1）知识缺乏n 2）有废用综合征n 3）潜在并发症：深层静脉血栓（DVT）和肺栓塞、感染、假体松动、骨折、伤口愈合不良等。术后常见并发症术后感染血肿出血疼痛神经损伤脱位下肢静脉血栓形成术后感染术后感染 感染：感染：主要包括伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染等，均可导致发热。因此，要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。伤口感染多发生在术后1周3周，患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细
5、胞增多，局部有红、肿、热、痛感。预防感染的方法预防感染的方法 1、尿管的护理，尿管最好保留24 h，并且妥善固定，保持通畅。每日做好会阴护理，鼓励患者多饮水。2、为防止肺部感染，教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽量咳出，每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入。血血 肿肿n血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后4872h内，关节活动较多的病人预防感染的方法预防感染的方法n3、压疮的预防，由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压迫。平卧时，患者脚尖
6、朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成。定时帮助患者翻身，可减少背部压疮的形成。血肿的护理血肿的护理l 术前向病人宣教应停用非甾体类抗炎药、激素等药物，减少术中、术后出血。l 观察引流管的情况。l 一旦血肿出现，并持续性增大，应及时通知医生。l 遵医嘱给予抗炎治疗。出出 血血n 人工膝关节置换术中出血量400ml2000ml左右，大部分依靠自体血和引流血回输技术能安全渡过围手术期，无需输入异体血。出血的护理出血的护理l术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况。l术前预存自体血。l术后6小时内及时回输自体引流血。l密切观察生命体征及尿量的变化
7、。l密切观察引流量，术后12h内应在200400ml以内，如术后1012h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视，立即通知医生疼 痛n膝关节置换术后疼痛的处理比髋关节置换术后要求高，良好的疼痛处理不仅使患者感到舒适，而且有助于术后患肢功能的康复。肌肉或皮下注射止痛药的优点是花费低，使用方便，但副作用较多，如杜冷丁有可能引起呕吐、呼吸抑制、眩晕、血压下降等，而膝关节置换术的患者一般年龄偏大，应小心使用。自控镇痛泵，最常见的是PCA，即经静脉给予镇痛药物，泵由患者控制，患者可以根据自己的疼痛情况即时自行控制药物的剂量，PCA的优点是自控，减少了患者的焦虑感，增加了安全感，副作用相对少见，偶有恶
8、心呕吐、尿潴留等，出现症状后予暂时关闭PCA，缓解后可重新使用。神经损伤的观察和护理神经损伤的观察和护理n全膝关节置换术神经关发症主要为腓总神经损伤。发生率为1%5%，多见于严重的膝外翻或膝挛缩畸形的矫形过程中。损伤的原因有直接损伤、牵拉损伤和压近损伤，症状多出现在术后13天，表现为胫前肌和拇长伸肌功能障碍，37%出现腓骨长肌乏力，87%有第一趾蹼区感觉障碍。术后要密切观察患肢肢端感觉和活动情况，一旦出现腓总神经损伤症状，应通知医生及时处理，拆除加压外敷料或外固定石膏托，保持膝关节屈曲2030度，以减少对神经的压近和牵拉：使用踝足支架，保持踝关节中立位，防止足下垂；经常进行踝关节被动功能锻炼，
9、防止继发性马蹄内翻足；按医嘱正确使用营养神经药物；持续3个月以上无神经功能恢复者，可行腓总神经探查术。下肢静脉血栓形成n 深层静脉血栓（DVT）是术后最常见的并发症，发生率在4070，DVT继发的肺栓塞发生率在4.619.7，如不采取积极的防治措施，0.52的肺栓塞病人有致死的危险。下肢静脉血栓形成临床表现及观察临床表现及观察下肢肿胀，表浅静脉充盈皮肤颜色、温度改变压痛，沿股静脉走形压痛明显下肢静脉血栓形成的预防术后抗凝药物预防：低分子肝素钙（速碧林、克赛等）应用静脉泵：能使术后DVT（深层静脉血栓）发生率从4550下降到1020.不宜双下肢同时应用，特别是老年心脏功能不全者鼓励病人作踝关节、
10、膝关节的早期活动穿有压力阶差的弹力袜抬高患肢康复训练的主要目标：n膝关节伸直：初始被动伸直；最终主动伸直。膝关节伸直：初始被动伸直；最终主动伸直。功能锻炼功能锻炼n全膝关节术后功能锻炼主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分四个阶段进行。n 1.第一阶段：术后0-2天，此期患肢大棉垫加压包扎，康复训练主要是通过肌肉的等长收缩，促进血液循环，防止肌肉萎缩和下肢深静脉血栓的形成。方法：加强股四头肌、腘绳肌的等长收缩训练，用力收缩10秒，放松10秒，10次/组，2-3组/天；同时做踝关节的背伸、跖屈运动，尽可能的背伸10秒，跖屈10秒，10次/组，2-3组/天。主动训练主动训练n踝泵动作踝泵动作 功
11、能锻炼功能锻炼n 2.第二阶段：术后3-5天，此期患肢大棉垫已拆除，伤口引流管已拔，康复训练主要是通过增加股四头肌和腘绳肌的肌力，患膝关节的主被动伸屈活动，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动度。功能锻炼功能锻炼n （1）在继续锻炼股四头肌，腘绳肌肌力的基础上，指导患肢行直腿抬高锻炼，患肢抬高时要尽量保持在空中的停留时间，次数由少到多，以不引起疲劳为宜。膝关节持续被动运动（膝关节持续被动运动（CPMCPM）（2）膝关节持续被动运动（CPM）：于引流管拔除后进行，CPM训练时起始角度为0，终止角度为30，在1-2分钟内完成一次屈伸活动，1小时/次，2次/天。根据患者对疼痛的耐受程度每天递增5
12、-10，尽量在1周内使膝关节的屈曲度达到90或以上。功能锻炼功能锻炼n （3）膝关节主动屈伸运动：患者平卧位，移去膝下软枕，医护人员一手托在患者膝下，一手托住足跟行屈膝活动，当感觉疼痛时嘱患者足跟沿床面慢慢伸直膝关节，如此反复幅度由小到大，活动量由少到多，逐渐过渡到主动屈伸膝锻炼。主动屈伸膝练习主动屈伸膝练习 坐位辅助屈膝练习坐位辅助屈膝练习 仰卧位辅助屈膝练习仰卧位辅助屈膝练习功能锻炼功能锻炼n 3.第三阶段：术后6天-2周，此期患肢伤口疼痛已缓解，在继续加强患肢肌力和膝关节活动度的同时进行步态训练。方法：鼓励患者尽早下床，开始扶步行或在床尾练习站立，此时重心在健侧下肢，患肢根据个体差异不负
13、重或部分负重，以后重心逐渐向患肢过渡，开始扶步行器或拐杖行走，行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移动步行器向前。功能锻炼功能锻炼n 4.第四阶段：出院后，功能锻炼的目的是增加患肢的膝关节活动度和负重能力，进一步加强下肢平衡功能、本体感觉、肌力的训练，改善日常生活的自理能力。功能锻炼功能锻炼n （1）继续做好股四头肌，腘绳肌的肌力训练，如坐位、仰卧位时的伸腿、直腿抬高，俯卧位时的屈膝训练；同时加强膝关节屈伸活动的主动或抗阻力训练，如手拉扶手下蹲、踏车、上下楼梯等训练。n （2）进一步加强患肢的负重训练，负重力量逐渐递增，直到可以完全负重。n 功能锻炼功能锻炼n （3）加强行走训练，训练时抬头挺胸，
14、双目平视前方，臀部不要翘起。值得注意的是：在整个康复训练时抬头挺胸，双目平视前方，臀部不要翘起。值得注意的是：在整个康复训练过程中要遵循循序渐进的原则，训练量应由小到大，以不引起患膝明显疼痛为宜；每日训练前要询问患者自我感觉，有无不适反应，以判断运动量的大小；运动后要注意膝关节有无肿胀情况；在训练行走时要做好安全保护，尤其对有膝关节不稳的患者；有较严重的屈膝障碍患者，夜间休息时可用石膏托固定于伸膝位，持续46周。假体的保护假体的保护 不可蹲跪及过度扭曲膝关节 避免剧烈运动 选择比较适合的运动，如步行等。有需要时（如长途步行等），应使用助 行器，减少受伤机会。避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应
15、注意控制体重和负托重件。出院指导出院指导一、伤口护理：n 1.如伤口出现不正常情况，应及时导医院求诊，如：红肿；剧痛；渗液、流脓、伤口裂开；高热等。n 2.在手术后3个月内，膝关节轻微发热和肿胀是正常的情况，不必惊慌.n 3.注意个人卫生，沐浴后保持伤口干爽。n 4.不要在伤口上涂抹药膏或药水。n 5.避免穿紧身裤，减少摩擦。出院指导出院指导n二、休息 接受全膝关节置换后要避免剧烈运动，46周内不做主动下蹲动作，行走时不可急停或骤然旋转，为了减少对膝关节的磨损，防止跌倒，建议患者最好终身使用手杖，特别在外出时，最大限度地延长膝关节的使用寿命。出院指导出院指导n三、饮食指导 指导患者加强营养，多
16、进含蛋白质、维生素、钙、铁丰富的食物，增加自身抵抗力，适当控制体重的增加，以减少对关节的负重。出院指导出院指导n四、复查 6个月内，每月复诊一次；按时来院复查，有下列情况应及时就诊：患肢出现胀，局部切口出现红、肿、热、痛。要及时治疗全身性隐匿病灶，如呼吸道感染、泌尿系感染、扁桃体炎、牙痛等，防止髋关节远期感染。出院指导出院指导五、预防关节感染n 如果身体受到感染，则细菌有机会随血液流进人工关节内，导致关节发炎。为了预防关节感染，须注意以下事项：出院指导出院指导n1.注意预防和治疗身体疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、脓肿等。n2.保持牙齿健康，如脱牙或补牙应通知医生，给予预防性使用抗生素。n3.保持均衡营养出院后注意事项n1.保持适量步行运动n2.避免扭动膝部关节n3.如发现伤口红肿、流脓或疼痛增加，请到医院检查。n4.如身体过胖，必需减肥，可减少膝关节的劳损。出院后注意事项n5.以后如身体患上其他疾病或遇到创伤，必须告诉医生您曾接受全膝关节置换术。医生会给您服预防性抗生素，以减低膝关节受到病菌感染的机会
