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1、糖皮质激素糖皮质激素在疼痛治疗中的合理应用在疼痛治疗中的合理应用一、糖皮质激素临床应用现状一、糖皮质激素临床应用现状 19491949年年HenchHench等首次报道糖皮质激素（等首次报道糖皮质激素（GCSGCS）显著缓解类风湿性关节炎的症状显著缓解类风湿性关节炎的症状 滥用：滥用：不合理选择病例、不合理安排用药剂不合理选择病例、不合理安排用药剂量和给药时间造成的严重并发症量和给药时间造成的严重并发症 怯用：怯用：不敢应用，或给药的剂量、时间不足不敢应用，或给药的剂量、时间不足 合理应用：合理应用：全面考虑药理、药代、不良反应、全面考虑药理、药代、不良反应、制剂、指征、禁忌症等诸方面因素制剂
2、、指征、禁忌症等诸方面因素二、二、合理应用糖皮质激素合理应用糖皮质激素 熟悉相关药理知识熟悉相关药理知识 准确选择适应症准确选择适应症 慎重控制禁忌症慎重控制禁忌症 正确选择药物、剂量及给药途径正确选择药物、剂量及给药途径 应用注意事项应用注意事项（一）熟悉相关的（一）熟悉相关的药理知识药理知识熟悉熟悉GCSGCS相相关药理知识关药理知识是是合理应用合理应用GCSGCS的基础的基础1 1、肾上腺皮质的结构与、肾上腺皮质的结构与 分泌分泌2 2、GCSGCS的药理作用的药理作用3 3、GCSGCS的构效关系的构效关系4 4、GCSGCS分泌的调节分泌的调节5 5、GCSGCS的不良反应的不良反应
3、1.肾上腺皮质的结构及分泌肾上腺皮质的结构及分泌束状带：束状带：GCS/氢化考的松氢化考的松 球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素/醛固酮醛固酮 网状带：性激素网状带：性激素 2.GCS2.GCS的药理作用的药理作用 调节三大营养物质代谢的生理作用调节三大营养物质代谢的生理作用 参与人体应激和防御反应，与疼痛临床参与人体应激和防御反应，与疼痛临床关系密切关系密切2.GCS2.GCS的药理作用的药理作用（1 1）抗炎止痛作用）抗炎止痛作用（2 2）抗免疫作用）抗免疫作用（3 3）对机体物质代谢的影响）对机体物质代谢的影响（4 4）增强机体应激机能）增强机体应激机能（5 5）抗内毒素作用）抗内毒素
4、作用2.GCS2.GCS的药理作用的药理作用（6 6）抗休克作用抗休克作用（7 7）对中枢神经系统的作用对中枢神经系统的作用（8 8）对血液及造血系统的影响对血液及造血系统的影响（9 9）退热作用退热作用（1010）容许作用）容许作用3.GCS3.GCS的构效关系的构效关系（1 1）基本结构）基本结构 GCSGCS的基本的基本结构是甾核，结构是甾核，含有含有3 3个六元个六元环和环和1 1个五元个五元环。环。C C3 3和和C C2020的氧、的氧、C C4-54-5的双键是的双键是保持其生理保持其生理活性所必需活性所必需的基本基团的基本基团 3.GCS3.GCS的构效关系的构效关系（2 2）
5、双键的引入双键的引入 在在C C1 1和和C C2 2之间引入双键（可的松变成强的松，之间引入双键（可的松变成强的松，氢化考的松变成强的松龙），其糖代谢和抗炎氢化考的松变成强的松龙），其糖代谢和抗炎作用比母体强作用比母体强4-54-5倍，而盐代谢作用减弱。倍，而盐代谢作用减弱。可的松可的松 强的松强的松3.GCS3.GCS的构效关系的构效关系（2 2）双键的引入双键的引入氢化可的松氢化可的松 强的松龙强的松龙3.GCS3.GCS的构效关系的构效关系（3 3）甲基的引入甲基的引入 C C6 6上引入甲基，则强的松龙变成甲基强的松龙，上引入甲基，则强的松龙变成甲基强的松龙，抗炎作用进一步增强（抗炎
6、作用进一步增强（1010倍左右），对水盐代倍左右），对水盐代谢的影响也进一步减弱。谢的影响也进一步减弱。3.GCS3.GCS的构效关系的构效关系（4 4）氟的引入氟的引入 如强的松龙如强的松龙C C9 9引入氟，引入氟，C C1616加羟基，则变成去炎加羟基，则变成去炎松（氟羟氢化泼尼松、氟羟强的松龙）。松（氟羟氢化泼尼松、氟羟强的松龙）。3.GCS3.GCS的构效关系的构效关系（4 4）氟的引入氟的引入 C C9 9引入氟，引入氟，C C1616的的 位加甲基，则变成地塞米松（氟美松）。位加甲基，则变成地塞米松（氟美松）。C C9 9引入氟，引入氟，C C1616的的 位加甲基，则变成倍他米
7、松，抗炎作用再位加甲基，则变成倍他米松，抗炎作用再提高，水盐代谢作用更加减弱。提高，水盐代谢作用更加减弱。地塞米松（地塞米松（氟美松氟美松）倍他米松倍他米松3.GCS3.GCS的构效关系的构效关系（5 5）其它其它 氯的引入：地塞米松氯的引入：地塞米松C C9 9上以氯代替氟，上以氯代替氟，则成氯倍他米松二丙酸酯即倍氯米松，则成氯倍他米松二丙酸酯即倍氯米松，其局部抗炎作用较地塞米松更强而持久其局部抗炎作用较地塞米松更强而持久 羟基的酯化：羟基的酯化：C C2121上的羟基被酯化，则作上的羟基被酯化，则作用时间明显延长。用时间明显延长。4.GCS4.GCS分泌的调节分泌的调节 GCSGCS的分的
8、分泌通过泌通过HPAHPA轴控轴控制。制。2424小时的小时的生物节律，生物节律，凌晨血浆凌晨血浆浓度高，浓度高，到傍晚时到傍晚时该水平只该水平只剩剩1/4 1/4。5.GCS5.GCS的不良反应的不良反应（1 1）长期大量应用可引起：长期大量应用可引起：1）类肾上腺皮质功能亢进综合征（医类肾上腺皮质功能亢进综合征（医 源性源性CushingCushing综合征）综合征）2 2）诱发或加重感染）诱发或加重感染3 3）消化系统并发症）消化系统并发症4 4）心血管系统并发症）心血管系统并发症5 5）蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症）蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症5.GCS5.GCS的不良反应的不良反
9、应（1 1）长期大量应用可引起：长期大量应用可引起：6 6）眼部并发症）眼部并发症7 7）长期全身或硬膜外应用）长期全身或硬膜外应用GCSGCS可导致可导致 难治的硬膜外脂质沉着难治的硬膜外脂质沉着8 8）其他不良反应）其他不良反应5.GCS5.GCS的不良反应的不良反应（2 2）停药反应停药反应1 1）医源性肾上腺皮质功能不全（肾上腺）医源性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）危象）2 2）反跳现象：突然停药或减量过快，原）反跳现象：突然停药或减量过快，原 有症状可迅速出现或加重有症状可迅速出现或加重3 3）成瘾反应：减量太快或突然停药可引）成瘾反应：减量太快或突然停药可引 起起（二）正确选择（
10、二）正确选择适应症适应症 明确病因病理明确病因病理 准确选择适应症是 最大限度发挥GCS的治疗作用 最大限度避免不良反应的 关键！1.1.软组织或骨关节无菌性炎症软组织或骨关节无菌性炎症引起的疼痛引起的疼痛 肌筋膜综合征肌筋膜综合征 腰腰3 3横突综合征横突综合征 臀上皮神经炎臀上皮神经炎 脊神经后支卡压综合征脊神经后支卡压综合征 小关节紊乱综合征小关节紊乱综合征 脊神经根炎脊神经根炎 颈颈2 2横突综合征横突综合征 枕神经炎枕神经炎 落枕落枕 颈椎病颈椎病 肩周炎肩周炎 肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎 腱鞘炎腱鞘炎 骨性膝关节炎骨性膝关节炎 蹠腱膜炎蹠腱膜炎 蹠趾滑囊炎等蹠趾滑囊炎等2.2.肌肉韧
11、带劳损：肌肉韧带劳损：慢性疲劳性损伤引起损伤部位的代谢产物蓄积慢性疲劳性损伤引起损伤部位的代谢产物蓄积并致无菌性炎症。并致无菌性炎症。GCSGCS局部注射可取得良好效果。局部注射可取得良好效果。3.3.炎症或创伤后遗症状：炎症或创伤后遗症状：恢复期肉芽组织、纤维组织的过度增生及随之恢复期肉芽组织、纤维组织的过度增生及随之产生的钙盐沉积，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和产生的钙盐沉积，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障碍。功能障碍。GCSGCS可有效减轻可有效减轻粘连及瘢痕挛缩粘连及瘢痕挛缩，防止瘢痕疙，防止瘢痕疙瘩等后遗症的发生。瘩等后遗症的发生。4.4.复杂性区域疼痛综合征（复杂性区域疼痛综合征（CRP
12、SCRPS）复杂性区域疼痛综合征（复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Complex Regional Pain Syndrome Syndrome）原称反射交感性营养不良）原称反射交感性营养不良(Reflex(Reflex Sympathetic Dystrophy Sympathetic Dystrophy RSD)RSD)CRPSCRPS的治疗非常棘手，的治疗非常棘手，GCSGCS的应用为本病的治的应用为本病的治疗带来一线曙光。疗带来一线曙光。其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。早期应用早期应用GCSGCS，可以明显地减轻炎症
13、反应，及，可以明显地减轻炎症反应，及时减量维持，缓慢停药。时减量维持，缓慢停药。美国麻省总医院把美国麻省总医院把GCSGCS作为作为CRPSCRPS的常规治疗用的常规治疗用药，并强调早期应用。药，并强调早期应用。5.5.癌痛：癌痛：骨转移痛骨转移痛 脊髓压迫症脊髓压迫症 神经丛病变神经丛病变 淋巴性水肿引起的疼痛淋巴性水肿引起的疼痛 肝肿大引起的疼痛肝肿大引起的疼痛 部分原发性肿瘤引起的部分原发性肿瘤引起的疼痛疼痛6.6.风湿病引起的疼风湿病引起的疼痛痛：类风湿性关节炎类风湿性关节炎 强直性性脊柱炎强直性性脊柱炎 结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎 多发性肌炎多发性肌炎 皮肌炎皮肌炎 风湿性肌痛
14、风湿性肌痛7.7.非疼痛性病症非疼痛性病症下述病症本无疼痛，但可作为合并症下述病症本无疼痛，但可作为合并症出现在疼痛病人中：出现在疼痛病人中：过敏性疾病过敏性疾病 休克休克 严重急性感染严重急性感染 血液病血液病 急性肾上腺皮质功能减退症急性肾上腺皮质功能减退症（三）慎重控制（三）慎重控制禁忌症禁忌症GCS对人体存在有利与不利的作用,适应症与禁忌症并存时，应全面分析，慎重决定GCSGCS应用禁忌症应用禁忌症 有严重的精神病和癫痫病史者有严重的精神病和癫痫病史者 活动性溃疡病，近期胃肠手术史活动性溃疡病，近期胃肠手术史 抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌
15、感染等疹、霉菌感染等 肾上腺皮质功能亢进症肾上腺皮质功能亢进症 骨质疏松症骨质疏松症GCSGCS应用禁忌症应用禁忌症 中度以上的糖尿病中度以上的糖尿病 严重的高血压严重的高血压 妊娠初期与产褥期妊娠初期与产褥期 骨折与创伤修复期骨折与创伤修复期 角膜溃疡角膜溃疡（四）正确选择药物制（四）正确选择药物制剂、用量剂、用量及给药途径及给药途径选择正确的制剂用量和途径事半功倍1.GCS1.GCS分类分类类别类别药物药物等效剂量等效剂量(mg)(mg)抗炎强度抗炎强度(比值比值)水盐代谢水盐代谢(比值比值)半衰期半衰期（分）（分）作用持续时间作用持续时间（小时）（小时）短效短效可的松可的松250.80.
16、890812氢化可的松氢化可的松201.01.090812中效中效泼尼松泼尼松540.62001236泼尼松龙泼尼松龙540.62001236甲泼尼松龙甲泼尼松龙450.52001236曲安奈德曲安奈德4502001236长效长效地塞米松地塞米松0.753003003654倍他米松倍他米松0.635030036542.2.常用常用GCSGCS的特点的特点 氢化可的松：氢化可的松：副作用大，应用较少。副作用大，应用较少。泼尼松：泼尼松：抗炎作用较强，副作用也非常明显。抗炎作用较强，副作用也非常明显。故肝功能不良者不宜使用。故肝功能不良者不宜使用。泼尼松龙：泼尼松龙：吸收代谢均减慢，作用时间延长，吸收代谢均减慢，作用时间延长，局部应用副作用少，适于关节腔注射。局部应用副作用少，适于关节腔注射。甲泼尼龙：甲泼尼龙：作用较强而持久。注射剂配制后应作用较强而持久。注射剂配制后应避光保存，其遇紫外线及荧光可分解。避光保存，其遇紫外线及荧光可分解。2.2.常用常用GCSGCS的特点的特点 去炎松：去炎松：注射作用缓慢而持久，水钠储留作用注射作用缓慢而持久，水钠储留作用较轻微，但易于出现厌食、体重减轻
