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1、股骨粗隆间骨折11/15/2023查房目标了解股骨粗隆间骨折的相关知识。探讨PFNA围手术期存在的护理问题和护理措施。了解合并严重骨质疏松、高血压、糖尿病、右下肢深静脉血栓的治疗和护理。熟悉股骨粗隆间骨折的定义、解剖位置、病因、分型、临床表现及常见手术方法。11/15/2023病例选择n 床号：110床n 姓名：钱碎娟n 性别：女性n 年龄：84岁n 骨科诊断：左股骨粗隆间骨折11/15/2023病史介绍 患者因“摔伤致左髋部疼痛、活动受限6天”于2012年11月8日11:30入院。曾在当地医院行皮肤牵引治疗，但效果不佳而转本院进一步手术治疗。入院时测T：36.4，P:70 次/分，R:20次
2、/分，BP：189/65 mmHg.神志清，精神软，呼吸平稳，体型偏胖，左髋部压痛阳性，纵向叩击痛阳性，左下肢轻度外旋、短缩畸形，末端血运好，感觉正常。右下肢疼痛、肿胀不明显，末端血运、感觉正常。尾骶部及骨突处皮肤完整，大小便正常，压疮评估17分，跌倒/坠床评估9分。予左下肢皮肤牵引，牵引重量2kg。既往史：高血压病3年余，平时口服拜新同片和厄贝沙坦片；糖尿病1年余，无用药。3个月前右小腿曾摔伤，在当地医院治疗（具体不详）。无药物过敏史和手术史。11/15/2023病史介绍 于11月9日在腰麻+连硬麻醉下行“左股骨粗隆间骨折PFNA-术”。术后医嘱：护，禁食6h后改低脂低盐糖尿病饮食，测血糖b
3、id；心电监护，鼻导管吸氧，氧流量3L/min；静脉止痛泵使用，留置导尿；予头孢硫脒针抗感染、雷尼替丁针护胃、依诺肝素针抗凝、丹红针活血通经治疗等。患者左大腿创口敷料无渗血，创口疼痛轻，局部略肿，左下肢末端血运好，感觉正常。压疮评估17分，跌倒/坠床评估9分。于11月10日停心电监护和吸氧；拔出导尿管，小便能自解；11日改护，拔出静脉止痛泵。11/15/2023护理体检n 于11月21日（术后第12天），测T:36.T:36.8 8,P7,P72 2次次/分分,R:20,R:20次次/分分,BP:1,BP:13 38/8/7575mmHg,mmHg,患者左大腿创口拆线，愈合良好，局部无肿胀，左
4、下肢活动好，末端血运好。压疮评估21分，跌倒/坠床评估6分。医嘱予出院。11/15/2023辅助检查11月8日查：血气分析：PH7.45，PO2 70mmhg,PCO2 35mmhg；血常规：RBC3.110/L，Hb101g/L;BNP1250ng/L。X线示：左侧股骨粗隆间骨折。心电图示：窦性心律，房室传导阻滞。B超示：胆囊、左肾结石；右下肢深静脉血栓形成。心超示：老年性心瓣膜病。11月11日查：Hb86g/L，BNP1100ng/L，血钾4.1mmol/L，血钙2.0mmol/L。X线示：右侧胫腓骨骨折；左股骨粗隆间骨折术后改变：断端对位良好，可见碎骨片，内固定在位。11月15日查：Hb
5、93g/L。11/15/2023主要护理问题n 焦虑：与担心预后有关。n 生活自理缺陷：与活动障碍有关。n 有牵引无效的可能：与牵引锤着地、牵引套松脱有关。n 有皮肤完整性受损的危险：与卧床、活动受限有关。n 有栓子脱落的危险：与右下肢深静脉血栓形成有关。n 排尿形态改变：与卧床、留置导尿有关。n 疼痛：与手术创伤有关。n 潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓形成。n 缺乏知识：缺乏疾病和康复锻炼相关知识。11/15/2023术前护理n 心理护理：入院时热情接待，以和蔼可亲的态度向患者介绍主管医生、责任护士的姓名，详细介绍病区环境及相关规章制度；讲解病情、疾病的有关知识、本科的技术及以
6、往手术的成功率、麻醉效果、积极手术的利与弊等，使其消除顾虑，增加安全感，积极配合治疗和护理。n 一般准备：做好各项常规检查，全面了解患者全身情况，以判断其对手术的耐受程度；术前备血、皮试、皮肤准备，告知禁食禁饮时间等。n 基础护理：指导并协助患者完成洗漱、大小便、吃饭、吃药等日常生活，用品放在易取的位置；训练床上大小便，利用牵引床上的拉手抬臀以便正确放置便盆；做好饮食指导，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，要注意饮食均衡。11/15/2023n 压疮的预防护理：仔细观察患者身体受压部位的皮肤情况，保持床铺的平整干燥，定时变换体位，每12h交替垫起半侧臀部并对受压部位皮肤进行按摩，做好皮肤的清
7、洁护理。n 皮牵引的护理：保持牵引绳与肢体长轴一致，牵引重量为2kg，注意观察末端血运情况、牵引套是否松脱、牵引锤是否着地，足底有无抵触床尾等。n 控制原有内科疾病：服用拜新同片和厄贝沙坦片降压，一般血压控制在160/90mmhg以内；血糖控制在8.0mmol/L以内；心功能情况可耐受手术。11/15/2023n 预防栓子脱落：制动并抬高右下肢，高于心脏水平，勿按摩或挤压肢体；使用依诺肝素针抗凝治疗，注意观察有无出血倾向。因患者右下肢受伤已经3个多月，现局部症状和体征不明显，考虑为小血栓部分堵塞血管，脱落的危险性小。11/15/2023术后护理n 生命体征的观察：做好腰麻的常规护理，观察患者的
8、神智、生命体征、血氧饱和度、血糖、尿量变化，根据血压和尿量调整输液速度，防止血容量不足和肺水肿的发生。n 体位护理：术后去枕平卧位6h，术后1d可半坐卧位，患肢膝下垫软枕，抬高患肢患肢膝下垫软枕，抬高患肢 2030，两膝间置软枕，两膝间置软枕，保持患肢1520外展中立位，翻身时两腿之间夹一软垫。n 疼痛护理：麻醉消失后，静脉止痛泵使用48h内，患者感疼痛轻，指导其放松身体、分散注意力，保持病房环境安静，操作翻身时动作轻柔。11/15/2023n 深静脉血栓的预防及护理：术后1012h即给予依诺肝素针抗凝，注意观察有无出血倾向；术后第1天指导患者进行踝关节主动屈伸运动、股四头肌等长收缩、被动肌肉
9、按摩（左下肢），促进静脉回流；鼓励患者早期下床活动。n 肺部感染的预防及护理：鼓励患者每日进行深呼吸及有效的咳嗽训练，术后第1天即予半坐卧位，减少平卧时间，并指导家属掌握正确扣背方法，多饮开水，鼓励咳嗽咳痰，使痰液及时咳出，痰液粘稠不易咳出给予化痰药物，如沐舒坦口服液、棕色合剂等。11/15/2023n 泌尿系感染的预防及护理：鼓励患者多饮开水，保持每日尿量不少于1500ml，达到生理冲洗的目的；留置导尿期间，每日12次用温开水擦洗会阴部后行会阴护理；术后第2天开始定时开放导尿管排尿，如有尿意感可予拔除尿管。n 功能锻炼：功能锻炼：手术当日6小时后，指导患者进行主动或被动的足趾及踝关节屈伸运动
10、，每次至肌肉有算账疲劳感宜，510次/组，510组/d。术后第1天，继续进行足趾及踝关节屈伸运动锻炼，并进行患肢股四头肌的等长收缩，指导家属并协助患者从足跟开始做压力递减的小腿肌肉的挤压运动，每天35次，每次1015min。11/15/2023术后第2天，逐渐增加半卧位的高度，延长半卧位时间，不间断进行患肢股四头肌的等长收缩、直腿抬高运动及利用牵引床吊环抬高上身及臀部运动。术后第3天，开始练习膝关节、髋关节屈曲，角度逐日增加510。协助患者坐起，鼓励其独立完成床上洗漱、饮水、进食等活动。术后第57天，在医师允许下，指导患者拄助步器下地站立，不负重地在床边活动，注意专人陪护，防止二次摔倒受伤。一般术后2周，指导患者在助步器下进行行走练习，每日下地活动23次，每次510min。因患者右下肢也是活动障碍，所以根据具体情况而定。术后68周后可开始患肢的负重功能锻练，但是必须在复查X线片示骨折愈合后进行。
