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1、 肩手综合征.肩关节半脱位的康复治疗 肩关节半脱位v通常指盂肱关节半脱位一 评价 为了更好的进行处理和疗效评价，可参考CRRC的评价方法：.在坐位上肩峰下可触及凹陷；.在以下条件下投照X光平片，坐位,X线球管中心的高度与铄骨外端上缘一致,X线球管中心的水平移位与肱骨头中线一致,管球向足侧倾斜15,距离为1米；.如果有下述发现为阳性,病侧肩正位肩峰与肱骨头之间间隙14mm,两侧肩正位片比较病侧上述间隙比健侧10mm或以上。v可能病因 1 肌纤维呈水平走向的冈上肌、冈下肌为主的肩部肌肉的机能下降；2 肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长；3 肩胛周围稳定结构的张力下降或拮抗肌之间张力的失衡，以及
2、躯干患侧侧弯引起肩胛下旋，而导致肱骨的相对外展，肩关节囊上部的松弛；4 冈上肌、冈下肌和三角肌后部的萎缩，肩关节囊后部稳定更为薄弱 v 肩关节半脱位多发生于脑卒中的早期，尤其是整个上肢处于弛缓性瘫痪时，开始站或坐时，常由于重力的作用而发生。有报道“脑卒中肩半脱位的程度与肱骨相对外展的幅度有关”，故调整肩胛带各结构的稳定性以改善肱骨的相对外展幅度对半脱位的预防和治疗至关重要。v1 矫正肩胛骨的姿势 良肢位摆放：仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位，患侧肩前伸，前屈90，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展；坐位时，在患肢前方放一平桌，将
3、患肢托起；站位或行走时，治疗师应对患肢充分保护，避免自然下垂。向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。Bobath式握手：双上肢伸展充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。活动肩胛带：让肩胛骨向上、外、前活动。v 2 刺激肩周围稳定肌的张力和活动 牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。患侧负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，躯体向患侧倾斜。关节挤压：健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处
4、，另一手握患手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力。v 3 肩关节无痛范围被动ROM 肩胛-胸廓关节运动：治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动。肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱关节与肩胛-胸廓关节2：1的运动比例向前上方运动。“防止盂肱关节半脱位最主要的是那些肌纤维呈水平方向走行的肌肉，如岗上肌、岗下肌、三角肌后部纤 维。v无论是白天还是晚上，良好的体位摆放很重要，同时应鼓励患者经常用健手帮助患上肢做充分上举活动。需要注意的是，活动中，肩关节及其周围结构不应有任何疼痛，如有疼痛则表示某些结构受到累及，必须改变治疗手法。大量资料证明，肩
5、吊带不能减轻半脱位，反而会干扰体位，使上肢制动，增加屈肌张力，并妨碍正常步态，所以一般不主张使用。对于卒中病人来说，早期正确的处理可以预防肩关节半脱位。肩手综合征：v肩手综合征的原因较复杂，不能简单地把原因全部归咎于运动功能丧失或手臂的被动体位。目前较公认的原因有（1）腕屈曲位长时间受压，影响静脉回流，手上大部分静脉淋巴回流都在手背，故肩手综合征的早期，手的水肿也已手背为主。（2）对手关节的过度牵拉可能引发炎症反应，出现水肿和疼痛。（3）输液时液体渗漏至手背组织内。反复输液时常需用手静脉，医务人员一般不愿意用健手，因为那样将影响患者床上的自理，如果液体外渗，则引起明显水肿。（4）手的小的意外损
6、伤 v在综合征早期，只要一出现水肿、疼痛、运动受限时，就立即给与治疗，效果最佳。即使在数月之后，如果有炎症反应，急性疼痛和水肿，治疗仍有效。一旦发生实变，手的大小、颜色已恢复正常，将很难改变手的挛缩。治疗的主要目的就是尽快减轻水肿，然后是疼痛和僵硬。必须把手的状况作为急症处理。v1.体位摆放 v无论患者处于何种体位，均要注意良肢位的摆放，避免长时间手下垂。坐位时，其上肢要置于前面的桌子上。为了帮助上举和舒适，可在臂下垫一枕头。当患者坐轮椅在医院内活动时，应在轮椅上放一桌板，或保证患者的手不悬垂在一边。v2.避免腕屈曲 v为改善静脉回流，防止掌指关节持久地处于伸位，腕关节每天 24 小时保持背伸
7、很重要。如果患者患手肿胀明显，可采用上翘夹板 24 小时使腕关节保持背屈位，以利于静脉回流。v3.压迫性向心缠绕 v对肿胀的手指可采用向心性压迫缠绕法，通常是用直径 1-2mm 的线由远端向近端缠绕手指，缠绕开始于指甲处，并作一小环，然后快速有力地缠绕至指跟部不能缠绕为止，缠完后治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。从拇指开始，每个手指都缠一遍，最后缠绕手掌。该方法简便安全。v4.冰疗 v冰与水按 2：1 混合后放入容器内，将患者的手浸泡 3 次，两次浸泡之间有短暂的间隔，治疗师的手一起浸入，以确定浸泡的耐受时间v5.主动运动 v治疗中尽可能让患者做主动运动，即使手完全瘫痪，也应结合有主动
8、功能的肌肉进行锻炼。例如让患者仰卧，上肢保持上举，往往能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了良好的泵的作用。任何可以刺激患肢功能恢复的活动，特别是抓握活动，都可以应用，如在治疗师帮助下拧毛巾，抓握木棒再放松。在疼痛和水肿消除之前，不要做伸肘负重练习，这些活动可促进综合征的发生。任何能诱发疼痛的活动和体位都应避免。v6.被动运动 v小心地进行肩关节的被动运动可以防止出现肩痛，手和手指的被动活动也应该非常轻揉，不应引起疼痛。在手水肿时，治疗量要适当控制，治疗师应在患者仰卧位，上肢上举有利于静脉回流的情况下进行活动。水肿减退，疼痛减轻后门关节活动度会很快恢复。v必要时。可口服强的松。v7交感神经阻滞 星状交感神经节阻滞对早期SHS非常有效，可使肩疼痛及手肿胀减轻或消失但对后期患者效果欠佳。v患者，53 岁，因左侧基底节梗塞而导致右侧上下肢偏瘫 2 个月余，现出现右侧肩关节半脱位约 1 横指，肩痛，肩关节、腕关节及掌指关节活动受限，手肿，手背较明显，皮肤皱纹变浅，手的颜色异常，呈淡紫色，下垂时更明显，患手触诊有温热感。经诊断，患者有肩关节半脱位以及肩手综合征。康复治疗
