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1、L/O/G/OL/O/G/O 患者方军伟，男性，10岁，以“树上摔下后右手出血变形2小时”为主诉急诊入院L/O/G/O患儿2小时前从4-5米高树上摔下，右手着地后右腕部畸形，右肘部出血，有骨片刺出，活动障碍，伴疼痛，受伤后无意识不清，无晕迷、恶心、呕吐、头痛、心慌胸闷、呼吸困难、意识障碍、逆行性遗忘、大小便失禁等不适症状，送至我院急诊，行腕、肘关节前后正位+侧位(右)提示“右桡骨远端骨折；右肱骨髁上粉碎性骨折伴软组织肿胀、积气”。L/O/G/OL/O/G/OL/O/G/O既往病史既往病史 既往素健康。无先天性心脏病、肾病史。预防接种史不详。无外伤手术史。无药物及食物过敏史。出生于原籍，无其它外
2、地长期居住史，无疫区旅居史。否认家族中有类似病史及遗传病史。L/O/G/O专科检查专科检查 右手腕部畸形，压痛，各手指活动可，感觉存，右肘部尺侧骨瓣外露，压痛，畸形。L/O/G/O入院诊断入院诊断 右开放性肱骨髁上粉碎性骨折 右桡骨下端骨折L/O/G/O诊疗计划诊疗计划 急诊全麻下肱骨骨折切开复位内固定术 前臂神经探查术 桡骨远端闭合复位石膏固定术术 石膏固定术(中)小动脉吻合术L/O/G/O 麻醉生效后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，清创探查右肘伤口，见右肘前方内方各被骨折端刺穿各约2cm伤口，骨折断端外露，延长切口，探查血管神经，见尺神经及肱动脉有挫伤，贵要静脉破裂，以7-0线缝合静脉，然后
3、有限暴露骨折端，复位后以2枚克式针固定，透视见骨折复位良好，内固定位置正常，伸屈右肘见活动良好，固定牢靠，冲洗关闭伤口，内置负压引流1根。然后C-arm透视下手法复位右桡骨远端骨折，并以长臂石膏固定。L/O/G/OL/O/G/O 1、按全麻手术术后护理常规 2、予以抗感染、止痛等对症处理 2、术后拍片。L/O/G/OL/O/G/OL/O/G/O20130827 患者术后病情尚可，今日予以拆线后办理出院，嘱患者注意出院后继续消炎，伤口换药照护，避免过度活动、负重，下周一门诊会诊，不适随诊。肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿最多见，占儿童肘部骨折的30-40，好发年龄为5-12岁。肱
4、骨髁上系指肱骨下端内外两髁之上2厘米松质骨与坚质骨交界处。该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处折断的原因之一。此外，肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴成25-40度的前倾角，这也与该处易发生断裂有密切关系。肱骨下端关节面向外侧倾斜，当肘伸直时，形成前臂较上臂向外偏斜5-15度的携带角。携带角过大称肘外翻，过小而成负角者，则称肘内翻。肘内、外翻畸形是肱骨髁上骨折易发生的晚期并发症。概 述 肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点之连线，当肘屈90度时，构成一等腰三角形，当肘伸直时，三点在一条直线上。此关系有助于鉴别诊断。肱骨下端有肱动静脉和正中神经尺桡神经通过。骨折后须注意有无伤及血管和神经。概 述
5、 病病 因因肱骨髁上骨折间接暴力交通事故交通事故生活伤运动伤1.伸直型：最多见，占90以上。跌倒时，肘关节呈半屈状手掌着地，地面的反作用力经前臂传导至肱骨下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近侧端向前移动，远侧端向后移动。骨折线方向由后上至前下方斜形经过。移位严重者，骨折近侧端长损伤肱前肌并对肱动脉造成损伤。骨折近侧端引起神经损伤多为正中神经、桡神经。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。通常将骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型。骨折分型（1）尺偏型：外力自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受力作用使肱骨髁上骨折的远侧端向尺侧和后侧移位。内侧骨质可能部分被压缩，外侧骨膜
6、有时尚完整。此类骨折的内移和内翻的倾向性大，骨折移位时必须加以整复，以避免肘内翻畸形骨折分型(2)桡偏型：与尺偏型相反，骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。骨折分型2.屈曲型：较少见。多系肘关节屈曲位，肘后着地。外力自上而下，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折远侧段向前移位，近侧段骨端向后移位，骨折线自前上方斜向后下方，很少发生血管、神经损伤。骨折分型肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折伸直型伸直型屈曲型屈曲型发生率发生率多见多见少见少见损伤机制损伤机制跌倒时手掌
7、着地跌倒时手掌着地跌倒时肘关节后方着地跌倒时肘关节后方着地远折端远折端向后向上向后向上向前向上向前向上近折端近折端向前向下向前向下向下向后向下向后并发症并发症易损伤神经、血管易损伤神经、血管不易损伤神经、血管不易损伤神经、血管 3.粉碎型：多见于成年人。此型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分型和型或粉碎型骨折。骨折分型肘部肿胀(多较明显)肘部剧痛、活动受限髁上部位压痛明显可触及骨擦感和反常活动 临床表现 伸直型肱骨髁上骨折儿童由手着地受伤时，肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘部向后突出并处于半屈位。检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可触到骨折断端，肘后三角关系正常。屈曲型肱骨髁
8、上骨折局部肿胀、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。由于肘后方软组织较少，骨折端锐利，可刺破皮肤形成开放性骨折。检查可发现肘上方压痛，后方可触到骨折端。临床表现鉴别诊断鉴别诊断诊诊 断断 1.有明显外伤史，且多见于学龄前儿童。2.伤后患肢疼痛、肿胀，活动受限。髁上部位压痛明显，并可触及骨擦感和反常活动。3.肘关节骨性标志肘后三角关系正常时，关节正侧位片可显示骨折的类型和移位程度。同时应常规检查有无正中神经和尺神经、桡神经损伤。伤后或复位后应注意是否有肱动脉急性损伤和前臂掌侧骨筋膜室综合征，是否出现5P征.“5P征征”剧烈疼痛 桡动脉搏动消失 皮肤苍白 感觉异常 肌肉麻痹 Pain Pulseless P
9、allor Paresthesia Paralysis影像学检查影像学检查 常规正、侧位X线片即可确诊及分型 伸直型肱骨髁上骨折的特点：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的特点：骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。粉碎型肱骨髁上骨折的特点：多属肱骨髁间骨折，骨折线形状可为型和型。患者术前患者术前X线线治治 疗疗石膏固定：无移位或轻度移位可用屈肘90石膏前后托或管型固定制动，直至肿胀消退。23周后开始主动活动。应告知患者此种骨折有可能发生再移位，需密切随诊观察，一旦发生移位，应及时处理。手法复位超关
10、节小夹板固定：也可用石膏固定。术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，2周折除夹板，功能锻炼。治治 疗疗牵引：闭合复位，用牵引来维持或进一步改善复位。尺骨鹰嘴牵引、伤后未能及时就诊或经闭合复位而未成功者，肘部肿胀严重，皮肤起水疱等，此种情况不宜再次手法复位及应用外固定，可行床边尺骨鹰嘴牵引，待肱骨髁和骨折近端的重叠牵开后，再做两髁的手法闭合复位。然后，再用克氏针做尺骨鹰嘴牵引34周，待骨折纤维连接后，即可改用石膏外展架继续固定46周，拆除石膏即可做关节功能锻患者牵引后患者牵引后X线线手术治疗（1）克氏针与石膏结合：第一枚克氏针穿过鹰嘴，然后对肱骨髁进行复位，并且经皮横穿第二枚克氏针，第三枚克氏针
11、也经皮穿入近折端。牵引下维持骨折位置，以长臂石膏管型固定，并且将第三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术有助于维持对线，但它阻碍了关节活动，而且针道也有可能发生感染，现在临床已很少使用。（2）有限切开复位内固定：只对肱骨髁关节面进行重建，将髁间骨折转变为髁上骨折，术后再采取牵引或闭合复位石膏固定。（3）切开复位内固定：适用于不稳定型骨折、手法复位失败及某些新鲜的开放性骨折。术后以上肢石膏固定34周后拆除，进行功能锻炼。治治 疗疗患者术后患者术后X线线并发症并发症 Volkmann缺血性肌挛缩 是肱骨髁上骨折常见而严重的合并症，早期：症状为剧烈疼痛，部位在前臂掌侧进行性灼痛，桡动脉搏动消失或减弱
12、，感觉麻木或消退，末梢循环不良，肢端肿胀、苍白、发凉发绀，被动伸直屈曲手指时引起疼痛加剧，手指呈半屈曲状态，屈指无力；受累前臂掌侧皮肤红肿，张力大且有严重压痛；全身可有体温升高，脉快。晚期：肢体出现典型的Volkmann缺血性挛缩畸形，呈爪形手，即前臂肌肉萎缩、旋前、腕及手指屈曲、拇内收、掌指关节过伸。这种畸形被动活动不能纠正，桡动脉搏动消失。处理方法：一旦诊断明确，应紧急处理。早期：应争取时间改善患肢血运，尽早去除外固定物或敷料，适当伸直屈曲的关节，毫不顾惜骨折对位。如仍不能改善血运时，则应即刻行减压及探查手术(应力争在本症发生68小时内施行)。术中敞开伤口不缝合。等肢体消肿后，再作上课二期
13、或延期缝合。全身应用抗生素预防感染，注意坏死物质吸收可引起的酸中毒、高血钾、中毒性休克和急性肾衰竭，给予相应的治疗。严禁抬高患肢和热敷。晚期：以手术治疗为主。应根据损害时间、范围和程度而定。6个月以前挛缩畸形尚未稳定，此时可作功能锻炼和功能支架固定。待畸形稳定后(至少半年1年后)，可行矫形及功能重建手术。酌情选择：尺桡骨短缩、腕关节固定、腕骨切除、前臂屈肌腱起点下移、瘢痕切除及肌腱延长和肌腱转位等。还有神经松解，如正中神经和尺神经同时无功能存在，可用尺神经修复正中神经。肘内翻 为肱骨髁上骨折最常见的合并症，尺偏型骨折发生率高达50%。由于内侧皮质压缩和未断骨膜的牵拉，闭合整复很难恢复正常对线；
14、其次，悬吊式石膏外固定或牵引治疗均不能防止远骨折段内倾和旋转移位；再有是骨折愈合过程成骨能力不平衡，内侧骨痂多，连接早，外侧情况相反，内、外侧愈合速度悬殊使远段内倾进一步加大。并发症并发症预防措施：(1)闭合复位后肢体应固定于有利骨折稳定位置，伸展尺偏型骨折应固定在前臂充分旋前和锐角屈肘位；(2)通过手法过度复位骨折使内侧骨膜断裂，消除不利复位因素；(3)骨折复位7-10天换伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同时手法矫正远段内倾；(4)不稳定骨折或肢肿严重不容许锐角屈肘固定者，骨折复位后应经皮穿针固定，否则牵引治疗；(5)切开复位务必恢复骨折正常对线，提携角宁可过矫，莫取不足。内固定要稳固可靠。(
15、6)轻度肘内翻无须处理，肘内翻 15畸形明显者可行髁上截骨矫形。神经损伤 肱骨髁上骨折并发神经损伤比较多见，发生率为5%19%。大多数损伤胃神经传导功能障碍或轴索中断，数日或数月内可自然恢复，神经断裂很少见，偶发生于桡神经。正中神经损伤引起运动障碍常局限于掌侧骨间神经支配的肌肉，主要表现为拇指与示指末节屈曲无力，其他分支支配肌肉不受影响。处理方法：神经损伤的早期处理主要为支持疗法，被动活动关节保持功能位置。伤后2月后临床与肌电检查皆无恢复迹象时，应考虑手术松解。并发症并发症 3.肘外翻 肘外翻很少发生，可见于肱骨外髁骨折复位不良病例，严重时引起尺神经炎，应及早行神经前移或截骨矫正术。4.关节活动障碍 大多数患儿愈合肘关节功能不受影响，或只有轻微屈伸受限，少数病人由于组织挛缩近期可有2030屈伸障碍，随着生长发育都会有所改进。并发症并发症 出院指导：定期门诊复查，坚持功能锻炼。不做剧烈活动，避免碰触再次受伤。平时要保持正确体位，才能保证骨折顺利愈合；解除外固定后，鼓励患儿自主活动肘关节，但切忌家长用手给其强力扳拉活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。
