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1、胫骨平台骨折的护理查房目录l 疾病的概念与介绍疾病的概念与介绍l 病因与分类病因与分类l 胫骨平台骨折的检查胫骨平台骨折的检查l 胫骨平台骨折的治疗胫骨平台骨折的治疗l 病例病例 病史病史l 护理问题与护理目标护理问题与护理目标l 护理措施护理措施l 患者出院指导患者出院指导 概念概念l胫骨平台骨折胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau)是膝是膝关节关节创伤中创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内最常见的骨折之一。膝关节遭受内/外翻外翻暴力暴力的撞击或坠的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折胫骨髁骨折。由于胫骨平台。由于胫骨平台骨折是
2、典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。同时胫骨平台骨折常常伴有产生很大的影响。同时胫骨平台骨折常常伴有关节软骨关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节造成膝关节畸形畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。因而，对于胫骨平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤外科因而，对于胫骨平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤外科中的重要课题。中的重要课题。疾病的介绍n胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的胫骨上端与股骨下端
3、形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台，也两个微凹面，并有内侧或外侧半月面为胫骨平台，也两个微凹面，并有内侧或外侧半月板增强凹面，与股骨髁的相对面形成运动轨迹，并增板增强凹面，与股骨髁的相对面形成运动轨迹，并增加膝关节的稳定性，胫骨平台是膝的重要负荷结构，加膝关节的稳定性，胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变，由于胫骨平台内侧分别有内、外侧副韧带，节炎改变，由于胫骨平台内侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆其上有交叉韧带附着，当胫骨平平台中央有胫骨粗隆其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生
4、韧带及半月板的损伤。台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。病因与分类v病因：胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起病因：胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起 高处坠落伤时高处坠落伤时 足先着地足先着地 再向侧方倒下再向侧方倒下 力的传导由力的传导由足沿胫骨向上足沿胫骨向上 坠落的加速度使体重的力向下传导坠落的加速度使体重的力向下传导 共同作用于膝部共同作用于膝部 由于侧方倒地产生的扭转力由于侧方倒地产生的扭转力 导致导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折 当暴力直接打击膝内当暴力直接打击膝内侧或外侧时侧或外侧时 使膝关节发生外翻或内翻使膝关节发生外翻或内翻 导致外侧或导致外侧
5、或内侧平台骨折或韧带损内侧平台骨折或韧带损分类v胫骨平台骨折分为胫骨平台骨折分为6型。型。v型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折骨折 v型：外侧平台的劈裂压缩性骨折。型：外侧平台的劈裂压缩性骨折。v型鶒：外侧平台单纯压缩性骨折。型鶒：外侧平台单纯压缩性骨折。v型：内侧平台骨折。其可以是劈裂性型：内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性或劈裂压缩性 v型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。双髁骨折。v型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨
6、干-干干骺端分离，通常患者有相当严重的关节骺端分离，通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位。破坏、粉碎、压缩及髁移位。v示意图胫骨平台骨折的检查 v1、询问伤情、询问伤情 包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过 是否用过止血带及上止血是否用过止血带及上止血带时间。带时间。v 2、全面体检、全面体检 注意有无休克、软组织伤、出血，检查创口大小、形状、注意有无休克、软组织伤、出血，检查创口大小、形状、深度及污染情况，有无骨端外露，有无神经、血管、颅
7、脑、内脏损伤及深度及污染情况，有无骨端外露，有无神经、血管、颅脑、内脏损伤及其他部位的骨折、对严重伤员必须快速进行。其他部位的骨折、对严重伤员必须快速进行。v 3、X线检查线检查 除正、侧位除正、侧位X线摄片外，线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位如开口位(上颈椎损伤上颈椎损伤)动力性侧位动力性侧位(颈椎颈椎)轴位轴位(舟状骨舟状骨 跟骨等跟骨等)和切线位和切线位(髌骨髌骨)等，复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或等，复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查检查 胫骨平台骨折的治疗n1。非手术治疗。非手术治疗 n(1)适
8、应证：胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷适应证：胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷2mm，劈裂移位，劈裂移位5mm粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。n(2)牵引方法：跟骨牵引，重量牵引方法：跟骨牵引，重量33.5kg，并做关节穿刺，抽吸关节血肿，并做关节穿刺，抽吸关节血肿，牵引期牵引期46周。依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张，间接牵拉整复部分骨周。依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张，间接牵拉整复部分骨折移位纠膝内翻或外翻成角，在牵引期间积极锻炼膝关节活动，能使膝屈曲折移位纠膝内翻或外翻成角，在牵引期间积极锻炼膝关节活动，能使膝屈曲活动达活动达90，并使关节塑型。，并使关节塑
9、型。n(3)关节镜下辅助复位及固定：关节镜下辅助复位及固定技术正在开始使关节镜下辅助复位及固定：关节镜下辅助复位及固定技术正在开始使用，关节镜下手术的软组织损伤少，提供较好关节面显露并能诊断及治疗并用，关节镜下手术的软组织损伤少，提供较好关节面显露并能诊断及治疗并发的半月板损伤。首先将患肢置于股部固定架上上气囊止血带，关节镜入口发的半月板损伤。首先将患肢置于股部固定架上上气囊止血带，关节镜入口位于膝关节前外侧，并在膝关节间隙上方约位于膝关节前外侧，并在膝关节间隙上方约2cm处，然后灌洗膝关节，抽出处，然后灌洗膝关节，抽出关节内积血，去除游离骨及软骨碎片，如果外侧半月板嵌入骨折部位可用钩关节内积
10、血，去除游离骨及软骨碎片，如果外侧半月板嵌入骨折部位可用钩将其钩出，半月板撕裂通常可修复，评估骨折块塌陷及劈裂情况。对劈裂骨将其钩出，半月板撕裂通常可修复，评估骨折块塌陷及劈裂情况。对劈裂骨折采用大巾钳向关节中部挤压劈裂骨折片，将之复位，待关节镜下证实复位折采用大巾钳向关节中部挤压劈裂骨折片，将之复位，待关节镜下证实复位满意后经皮拧入满意后经皮拧入6.5mm松质骨松质骨螺丝钉螺丝钉固定。塌陷骨折，在其下方开一骨窗，固定。塌陷骨折，在其下方开一骨窗，插入插入克氏针克氏针入骨块内然后通过带套管的挤压器打入，将其抬高，待关节镜观入骨块内然后通过带套管的挤压器打入，将其抬高，待关节镜观察复位满意后，拔
11、除克氏针及套管挤压器，所形成骨腔用自体骨及察复位满意后，拔除克氏针及套管挤压器，所形成骨腔用自体骨及骨水泥骨水泥充充填，最后经皮拧入填，最后经皮拧入6.5mm松质骨螺丝钉。术后早期开始松质骨螺丝钉。术后早期开始CPM被动活动锻炼功被动活动锻炼功能能 2.手术治疗手术治疗(1)适应证：平台骨折的关节面塌陷超过适应证：平台骨折的关节面塌陷超过2mm，侧向移位超过，侧向移位超过5mm；合并有合并有膝关节韧带损伤膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过及有膝内翻或膝外翻超过5。(2)手术入路：手术入路：外侧或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向入外侧或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向入路，内外两侧
12、平台骨折用前正中或路，内外两侧平台骨折用前正中或Y形切口；尽量减少形切口；尽量减少皮下组织皮下组织分离，分离，以免影响皮瓣血运；尽量保护半月板，对塌陷骨折，劈裂骨折，双髁骨以免影响皮瓣血运；尽量保护半月板，对塌陷骨折，劈裂骨折，双髁骨折，在半月板下方分离；对内、外两侧平台骨折必要时行髌腱切断或胫折，在半月板下方分离；对内、外两侧平台骨折必要时行髌腱切断或胫骨结节截骨，以显露关节面。骨结节截骨，以显露关节面。(3)外侧平台骨折显露：外侧显露自膝外侧副韧带前开始，沿关节线外侧平台骨折显露：外侧显露自膝外侧副韧带前开始，沿关节线向前内做切口，经髌腱外缘处拐向下达胫骨粗隆外缘切开后将胫前肌起向前内做切
13、口，经髌腱外缘处拐向下达胫骨粗隆外缘切开后将胫前肌起点点骨膜骨膜下向下外翻开，显露胫骨上外侧及外髁沿半月板下切开关节囊向下向下外翻开，显露胫骨上外侧及外髁沿半月板下切开关节囊向上牵开之，探查胫骨外侧平台，关节面。上牵开之，探查胫骨外侧平台，关节面。(4)内侧平台骨折显露：在膝内侧自膝关节线上内侧平台骨折显露：在膝内侧自膝关节线上1cm侧副韧带后起向侧副韧带后起向下前达胫骨粗隆内缘做弧形切口，切开皮肤、皮下，分开鹅足腱。骨膜下前达胫骨粗隆内缘做弧形切口，切开皮肤、皮下，分开鹅足腱。骨膜下显露胫骨内髁骨折线，关节的显露方法及骨折块复位同外侧显露。下显露胫骨内髁骨折线，关节的显露方法及骨折块复位同外
14、侧显露。(5)两侧平台骨折显露：膝前两侧平台骨折显露：膝前Y形切口向上翻髌腱显露双髁。沿膝前关节线做形切口向上翻髌腱显露双髁。沿膝前关节线做横弧向下的切口，切口两端在侧副韧带前，再于此切口中点向下做纵切口，使之横弧向下的切口，切口两端在侧副韧带前，再于此切口中点向下做纵切口，使之成成Y形切开皮肤皮下组织同前法骨膜下显露胫骨内外髁及胫骨结节，将髌腱止点形切开皮肤皮下组织同前法骨膜下显露胫骨内外髁及胫骨结节，将髌腱止点连同胫骨块凿下，将其向上翻开，半月板下方横切开连同胫骨块凿下，将其向上翻开，半月板下方横切开关节囊关节囊前角止点可以切开，前角止点可以切开，但前交叉韧带止点必须保留于原位，将半月板向
15、上牵开，则胫骨内外髁关节面及但前交叉韧带止点必须保留于原位，将半月板向上牵开，则胫骨内外髁关节面及骨折移位情况完全显露，探查胫骨平台下陷情况，复位骨折也可用膝正中纵切口骨折移位情况完全显露，探查胫骨平台下陷情况，复位骨折也可用膝正中纵切口及髌腱及髌腱Z形切开延长方法。形切开延长方法。(6)胫骨平台骨折内固定：胫骨平台骨折内固定：劈裂骨折劈裂骨折(型型)：先整复骨折远端，再做由后向前上推挤整复骨折近端，：先整复骨折远端，再做由后向前上推挤整复骨折近端，用克氏针暂固定，骨折近端用拉力松质骨螺钉沿平台关节面软骨下至内侧皮质固用克氏针暂固定，骨折近端用拉力松质骨螺钉沿平台关节面软骨下至内侧皮质固定，骨
16、折远端可用拉力皮质骨螺钉穿内侧皮质骨固定。定，骨折远端可用拉力皮质骨螺钉穿内侧皮质骨固定。塌陷骨折塌陷骨折(型型)：在胫骨上端的前外侧皮质骨，用骨凿形成骨洞，用骨冲：在胫骨上端的前外侧皮质骨，用骨凿形成骨洞，用骨冲击器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面抬起骨折块在塌陷区空腔植骨，可不击器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面抬起骨折块在塌陷区空腔植骨，可不用内固定或用一枚松质骨螺丝钉由外向内沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定。用内固定或用一枚松质骨螺丝钉由外向内沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定。劈裂塌陷型骨折劈裂塌陷型骨折(型型)：先将劈裂骨折向外翻转，显露塌陷骨折片，用骨：先将劈裂骨折向外翻转，显露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片复位，塌陷空腔植骨，再将劈裂骨折复位，用两枚螺丝钉膜起子抬起塌陷骨折片复位，塌陷空腔植骨，再将劈裂骨折复位，用两枚螺丝钉固定，对老年固定，对老年骨质疏松骨质疏松者亦可用者亦可用L形和形和T形的支撑钢板固定。形的支撑钢板固定。内外髁的内外髁的T形和形和Y形骨折形骨折(型型)：复位操作方法用整复一侧平台劈裂塌陷及：复位操作方法用整复一侧平台劈裂塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先
