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1、脊柱、骨盆骨折脊柱、骨盆骨折第六十六章第六十六章 第一、二节第一、二节脊柱脊髓伤脊柱脊髓伤一、基础解剖：一、基础解剖：（一）、脊柱的解剖：（一）、脊柱的解剖：（二）、脊柱的作用：（二）、脊柱的作用：1、保护脊髓：、保护脊髓：2、负载作用：、负载作用：3 3、活动功能：、活动功能：4、维持人体的体形：、维持人体的体形：脊柱的稳定性：脊柱的稳定性：“三柱理论三柱理论”后柱后柱中柱中柱前柱前柱（三）、相关结构单位及作用：（三）、相关结构单位及作用：二、病因：二、病因：（二）、间接暴力：（二）、间接暴力：（一）、直接暴力：（一）、直接暴力：（三）、肌肉牵拉力：（三）、肌肉牵拉力：直接暴力直接暴力间接暴
2、力挥鞭损伤挥鞭损伤过伸损伤过伸损伤三、胸腰椎骨折的分类三、胸腰椎骨折的分类 1、单纯性楔形压缩性骨折 前柱损伤，不损伤中柱，保持稳定性 X轴旋转力量 2、稳定性爆破型骨折 Y轴轴向压缩 前中柱损伤，后柱无影响，易损伤脊髓，导致神经症状 3、不稳定性爆破型骨折 三柱损伤，脊柱不稳 4、Chance骨折 椎体水平状撕裂性损伤 脊柱不稳定 少见 脊柱过伸、过屈导致 5、屈曲-牵拉型损伤 潜在性不稳定型骨折 前柱压缩，后柱牵拉6、脊柱骨折-脱位 暴力来自Z轴 多数为直接暴力 三柱损伤 损伤严重、预后差四、颈椎骨折的分类 1、屈曲型损伤（1）前方半脱位：后柱韧带破裂，隐匿性颈髓损伤。（2）双侧椎间关节脱
3、位：中后柱韧带断裂，椎体脱位大于椎体前后径1/2，大多有脊髓损伤（3）单纯性楔形骨折：较多见，椎体前缘压缩或上终板嵌插，具有不同程度的后方韧带破坏 2、垂直压缩损伤（1）Jefferson骨折：第一颈椎双侧性前后弓骨折。（2）爆破型骨折：C5、C6好发，易椎管占位，易致瘫痪。3、过伸损伤（1）过身形脱位：前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂。特征性体征是额面部有外伤痕迹。（2）损伤性枢椎椎弓骨折：颈椎过度仰伸所致过伸损伤过伸损伤4、其他 齿状突骨折：机制不详 型多见，但不愈合率高、型稳定，预后较佳五、临床表现：五、临床表现：因损伤的部位、程度、范围、及因损伤的
4、部位、程度、范围、及个体差异不同，临床症状和体征可以个体差异不同，临床症状和体征可以有相当大的差别，应仔细诊断，防止有相当大的差别，应仔细诊断，防止漏诊、误诊。漏诊、误诊。（一）、颈椎骨折临床表现：（一）、颈椎骨折临床表现：1 1、颈部疼痛，不敢活动，常用双手扶住头、颈部疼痛，不敢活动，常用双手扶住头部。部。2 2、颈部不稳感，不敢抬头和站立。、颈部不稳感，不敢抬头和站立。3 3、合并附件骨折者，压痛点明显，单纯椎、合并附件骨折者，压痛点明显，单纯椎体压缩骨折，轴向叩击痛阳性。体压缩骨折，轴向叩击痛阳性。4 4、合并脊髓损伤者，出现神经损害的体征。、合并脊髓损伤者，出现神经损害的体征。（二）、
5、胸腰椎骨折的临床表现：（二）、胸腰椎骨折的临床表现：1 1、腰背部疼痛，翻身困难，轻症患者尚可、腰背部疼痛，翻身困难，轻症患者尚可 走路。走路。2 2、成角畸形严重者，可见脊柱后突，合并、成角畸形严重者，可见脊柱后突，合并 附件骨折者，压痛点明显，伴局部血肿。附件骨折者，压痛点明显，伴局部血肿。3 3、轴向叩击痛阳性。、轴向叩击痛阳性。4 4、合并脊髓损伤者，出现神经、合并脊髓损伤者，出现神经损害的体征。损害的体征。六、诊疗的思路六、诊疗的思路1、有无骨折？、有无骨折？2、骨折的分类？、骨折的分类？3、有无神经损伤？、有无神经损伤？4、有无伴随伤？、有无伴随伤？5、是否为多发伤？、是否为多发伤
6、？（一）、详细询问病史：（一）、详细询问病史：（二）、仔细查体：（二）、仔细查体：（三）、影像学诊断：（三）、影像学诊断：1、受伤机制：、受伤机制：2、损伤程度：、损伤程度：3、伤后治疗情况：、伤后治疗情况：4、受伤与此次发病间隔：、受伤与此次发病间隔：5、伤后症状变化：、伤后症状变化：（一）、详细询问病史：（一）、详细询问病史：（二）、仔细查体：（二）、仔细查体：（三）、影像学诊断：（三）、影像学诊断：1、X线：线：2、CT：3、MRI：4、椎管造影：、椎管造影：X线片的表现椎体单纯压缩骨折椎体单纯压缩骨折屈曲型损伤屈曲型损伤椎骨骨折伴脱位椎骨骨折伴脱位压缩性骨折压缩性骨折颈椎脱位颈椎脱位齿
7、状突骨折齿状突骨折(过屈性过屈性)：齿状突颈部骨：齿状突颈部骨折，齿状突和寰椎移向前下方。折，齿状突和寰椎移向前下方。颈椎颈椎3、4脱位脱位胸椎盲管伤：胸椎盲管伤：金属异物停金属异物停留于椎管内留于椎管内CT表现腰腰2椎体爆裂骨折伴脱位椎体爆裂骨折伴脱位MRI表现第六、七颈椎滑脱第六、七颈椎滑脱 严重颈椎外伤后：第六、七颈椎滑脱，第七颈椎椎体后移压迫颈髓严重颈椎外伤后：第六、七颈椎滑脱，第七颈椎椎体后移压迫颈髓 第十二胸椎过屈性创伤第十二胸椎过屈性创伤1后纵韧带断裂；后纵韧带断裂；2椎前血肿；椎前血肿；3第十一、第十一、十二胸椎椎间盘破裂；十二胸椎椎间盘破裂；4脊髓断裂脊髓断裂 七、急救搬运：
8、七、急救搬运：现场救护现场救护急诊室救治急诊室救治正确搬运正确搬运！脊柱骨折病人搬运法脊柱骨折病人搬运法八、治疗：八、治疗：挽救生命是第一位！（一）、胸腰椎骨折的治疗 1、单纯压缩性骨折压缩1/5，两桌法过仰复位，过伸位石膏固定3个月，腰背肌功能锻炼腰背肌功能锻炼腰背肌功能锻炼2、爆破型骨折无神经症状：手法复位有神经症状：手术治疗，行椎管减压+椎间植骨融合和（或）内固定术3、Chance骨折、屈曲-牵拉性损伤、骨折-脱位者，均需行前后路复位内固定胸腰椎鲁氏棒内固定胸腰椎鲁氏棒内固定Dick钉系统钉系统钉棒系统（二）颈椎损伤的治疗（二）颈椎损伤的治疗稳定型损伤：枕颌带牵引复位，石稳定型损伤：枕颌
9、带牵引复位，石膏固定膏固定3个月，牵引复位失败者行个月，牵引复位失败者行切开复位内固定切开复位内固定不稳定型损伤：手术治疗不稳定型损伤：手术治疗 1、颈椎半脱位：前路或颈后路脊柱融合术 2、爆破型骨折伴有神经症状者应早期手术治疗：前路减压、植骨融合及内固定手术 3、过伸性损伤：有移位者应作颈前路C2、3椎体间植骨融合术 4、齿状突骨折，第2型如移位超过4mm者，建议手术牵引牵引Halo氏架固定氏架固定颈椎骨折前颈椎骨折前路固定器材路固定器材颈前路颈前路Orion钢板内固定钢板内固定脊髓损伤脊髓损伤一、脊髓损伤的类型：一、脊髓损伤的类型：1、脊髓震荡：、脊髓震荡：2、脊髓受压：、脊髓受压：3、脊
10、髓挫伤与出血：、脊髓挫伤与出血：4、脊髓断裂：、脊髓断裂：5、马尾神经损伤：、马尾神经损伤：二脊髓损伤的表现：二脊髓损伤的表现：1、脊髓损伤：、脊髓损伤：(脊髓震荡伤、脊髓部分脊髓震荡伤、脊髓部分 伤、脊髓断裂伤伤、脊髓断裂伤)：在脊髓休克期间表现为受伤平面以下在脊髓休克期间表现为受伤平面以下 呈弛缓性瘫痪；运动、反射、括约肌呈弛缓性瘫痪；运动、反射、括约肌 功能丧失；感觉丧失，功能丧失；感觉丧失，2-4周后逐渐周后逐渐 演变成痉挛性瘫痪：表现为肌张力增演变成痉挛性瘫痪：表现为肌张力增 高腱反射亢进，并出现病理性椎体束高腱反射亢进，并出现病理性椎体束 征。征。2、脊髓圆锥损伤：、脊髓圆锥损伤：
11、会阴部皮肤鞍状感觉缺失；括约肌功能会阴部皮肤鞍状感觉缺失；括约肌功能 丧失；大小便不能控制；性功能障碍；丧失；大小便不能控制；性功能障碍；两下肢感觉和运动功能仍保留正常两下肢感觉和运动功能仍保留正常3、马尾神经损伤：、马尾神经损伤：表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪；有表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪；有 感觉及运动功能障碍；括约肌功能丧感觉及运动功能障碍；括约肌功能丧 失；肌张力降低；腱反射消失；没有失；肌张力降低；腱反射消失；没有 病理性椎体束征病理性椎体束征三、治疗：三、治疗：1、非手术治疗：、非手术治疗：（1）、制动或卧硬板床。）、制动或卧硬板床。（2）、脱水治疗。）、脱水治疗。（3）、激素治疗
12、。）、激素治疗。（4）、高压氧治疗。）、高压氧治疗。（5）、康复治疗。）、康复治疗。（6）、防治并发症。）、防治并发症。2、手术治疗：、手术治疗：（1）目的）目的:减压解除压迫。减压解除压迫。松解粘连。松解粘连。重建稳定性。重建稳定性。清除毒性代谢产物。清除毒性代谢产物。预防各种并发症。预防各种并发症。（2）、指征及方法：）、指征及方法：脊柱骨折、脱位有关节突交锁者脊柱骨折、脱位有关节突交锁者 脊柱骨折复位不满意，仍有脊柱脊柱骨折复位不满意，仍有脊柱 不稳定因素存在者不稳定因素存在者 影像显示有碎骨块凸出至椎管内影像显示有碎骨块凸出至椎管内 压迫脊髓者压迫脊髓者 截瘫平面不断上升，提示椎管内截
13、瘫平面不断上升，提示椎管内 有活动出血者有活动出血者3、常见并发症及防治：、常见并发症及防治：(1)、呼吸衰竭与肺部感染：最、呼吸衰竭与肺部感染：最严重的并发症严重的并发症(2)、泌尿生殖道的感染和结石：、泌尿生殖道的感染和结石：(3)、褥疮：、褥疮：(4)、体温失调：、体温失调：解剖特点 骨盆呈环状，由3块骨组成，一块骶骨及两侧髋骨，髋骨由髂骨、坐骨、耻骨组成 骨盆前部为联结弓，起稳定和支持作用 骨盆后部为承重弓，是骨盆的主弓，主要功能是支持体重。其中骶股弓骶股弓的功能为站立时支持体重；骶坐弓骶坐弓的功能为坐位时承受体重骶坐弓骶股弓分类 按骨折位置与数量骨盆边缘撕脱性骨折骶尾骨骨折骨盆环单处
14、骨折骨盆环双处骨折伴骨盆变形髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折髂骨翼骨折骶尾骨骨折 骶骨分区区位于正中骶管区，此处骨折引起骶神经根与马尾神经终端的损伤 尾骨骨折一般移位不明显骨盆环单处骨折骨盆环双处骨折伴骨盆变形双侧耻骨上、下支骨折一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折髂骨骨折合并骶髂关节脱位耻骨联合分离合并骶髂关节脱位 按暴力的方向（Young-Burgess分类）暴力来自侧方的骨折（LC骨折）暴力来自前方（APC骨折）暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折）暴力来自混合方向（CM骨折）LC骨折APC骨折VS骨折临床表现 1、病史 大多有强大暴力外
15、伤史，如车祸、高处坠落伤等 2、病情 严重多发伤，低血压和休克常见，开放性更为严重 软组织损伤：皮肤伤口、会阴部瘀斑等 骨盆分离挤压试验阳性 肢体长度不对称 X线检查可显示骨折 泌尿、生殖、腹腔其他脏器的损伤表现 3、骨盆分离试验与挤压试验阳性，偶可及骨擦感 4、肢体长度不对称 有移位的骨盆骨折多有 测量方法如图 5、特有体征：会阴部瘀斑 6、影像学特有表现（X线片、CT）CT注意注意：对于一些出血量大、生命体征不稳定的患者，进行物理检查，尤其是施加外力进行稳定性检查时必须小心，最多只能进行一次，以免加重出血并发症 腹膜后血肿 出血量大，最常见、最紧急、最严重的并发症，是造成骨盆骨折死亡的主要
16、原因 腹腔内脏损伤 膀胱或后尿道损伤：坐骨支骨折容易并发后尿道损伤 直肠损伤 神经损伤 腰骶神经丛或坐骨神经诊断思路及步骤 监测血压 建立静脉补液途径 尽快完成X线和CT检查 观察尿液情况，明确有无尿道损伤 诊断性腹穿，明确有无腹腔内脏损伤治疗原则抢救生命为第一位 积极补液、输血、抢救休克，处理危及生命的合并症 重度骨盆骨折应联合相应科室进行紧急救治骨盆骨折的处理骨盆边缘性骨折 无移位无需特殊处理，卧床34周骶尾骨骨折 非手术治疗，以卧床为主骨盆环单处骨折 卧床休息34周单纯性耻骨联合分离且较轻者 骨盆悬吊固定、手术切开复位钢板螺钉内固定骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂 手术切开复位及内固定、外固定架固定
