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1、腰椎间盘突出症行椎间孔镜治疗与护理一、腰椎间盘突出症的分型治疗31、撕裂建议：保守、减压、臭氧、射频等42、膨出、膨出建议：保守、减压、臭氧、射频等53、突出、突出建议：椎间孔镜摘除配合臭氧盘内注射建议：椎间孔镜摘除配合臭氧盘内注射4、椎间盘脱垂或游离建议：1、若脱垂超过下位椎体1/3行手术治疗，2、不到1/3可行椎间孔镜摘除配合臭氧盘内注射5、合并有椎管骨性狭窄、合并有椎管骨性狭窄建议：椎间盘后路镜或手术 椎间孔镜与脊柱椎间孔镜与脊柱 内窥镜内窥镜 类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角
2、区体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突突出的出的髓核髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环织、镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环。创伤小：皮肤切口仅创伤小：皮肤切口仅6mm6mm，如同一个黄豆粒大小出血不到如同一个黄豆粒大小出血不到20ml20ml，术后仅缝，术后仅缝1 1针针 。是同类手术中对病人创。是同类手术中
3、对病人创伤最小、效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术。伤最小、效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术。二、椎间孔镜简介 椎间孔镜技术于椎间孔镜技术于1999 1999 年由美国年由美国 教授首创，教授首创，2002 2002 年德国脊柱外科学会主席年德国脊柱外科学会主席 （汤姆（汤姆.胡兰德胡兰德)教授在杨教授在杨式技术基础上予以发展式技术基础上予以发展,创新性的创新性的技术和相关的器械得到国际脊技术和相关的器械得到国际脊柱领域专家的广泛认同柱领域专家的广泛认同,已有超过千例手术的成功经验后才开始向全世已有超过千例手术的成功经验后才开始向全世界推广，界推广，20072007年进入中国。年进入中国
4、。椎间孔镜椎间孔镜:外径外径 6.3mm,306.3mm,30度度,工作通道直径工作通道直径3.7mm 3.7mm 工作长度工作长度190mm 190mm，注水及冲洗通道，注水及冲洗通道一、创口小一、创口小:背部微小切口，背部微小切口，0.5cm0.5cm至至0.7cm0.7cm，基本不留疤痕，有，基本不留疤痕，有“钥匙孔钥匙孔”之称。之称。二、疼痛轻二、疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。术。三、恢复快三、恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。四、住院时间短四
5、、住院时间短:一般情况下手术后一般情况下手术后2 2小时可下床，即刻可以进食，当天出院，小时可下床，即刻可以进食，当天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。一周后基本恢复，费用相对降低。五、出血少五、出血少:术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极射频等先进术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极射频等先进止血器械，有助于减少出血量。止血器械，有助于减少出血量。手术入路选择手术入路选择1、经椎板间入路（后路）2、经安全三角入路（侧路）手术步骤1、局麻、局麻2、切小口，约、切小口，约0.5mm-0.7mm3、穿刺针刺入椎间盘突出处并造影。、穿刺针刺入椎间盘突出处并造影。4、插入导丝。、
6、插入导丝。5、沿导丝、沿导丝置入置入1 1级扩张管至盘内逐渐置入级扩张管至盘内逐渐置入2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、级逐级扩张管及工作套筒。、级逐级扩张管及工作套筒。7 7、取出突出物、取出突出物 手术前根据突出或脱垂的髓核 位置和性质选择侧卧位或俯卧位 4.椎间孔镜及针镜后路操作步骤一、定位根据患者的CT或者核磁来确定穿刺位置。如下图：第一步：体表上标出棘突正中线第二步：体表上标出病变椎间盘间隙第三步：体表上标出小关节突内侧缘第六步：体表上标出突出物对侧缘第五步：体表上标出突出物外侧缘第四步：体表上标出硬膜囊外缘五、术前准备消毒铺巾及贴膜术前准备六、麻醉七、穿刺针穿刺穿刺针到硬膜外
7、腔反复回抽看是否有脑脊液外渗八、置入导丝九、置入逐级扩张套管置入一级扩张套管置入二级扩张管置入三级扩张管 置入四级扩张管置入五级扩张管 置入六级扩张管十、置入工作套管 工作套管的选择可以根据患者突出物的大小来定金属锤固定套管十一、调节影像白平衡调节视野的白平衡让视觉感更好十二、连接生理盐水保持视野的清晰 剥离神经根与粘连的髓核。髓核一般位于神经根下部，应仔细剥离神经根与粘连的髓核。髓核一般位于神经根下部，应仔细辨认，钳取亚甲蓝染色髓核。工作套管将神经根和硬膜囊挡在外面辨认，钳取亚甲蓝染色髓核。工作套管将神经根和硬膜囊挡在外面只显露髓核，可以方便的应用双极电凝或双极射频止血而不用担心只显露髓核，
8、可以方便的应用双极电凝或双极射频止血而不用担心损伤神经根和硬膜囊，这也是传统后路镜损伤神经根和硬膜囊，这也是传统后路镜(MED)(MED)难以做到之处。难以做到之处。上图髓核暴露于镜下、髓核钳钳取髓核、臭氧消融髓核上图髓核暴露于镜下、髓核钳钳取髓核、臭氧消融髓核第三步:调节影像咬除 黄韧带进入椎管 调节灌注速度至影像清晰，清理工作套管内的残留组织显露黄韧带。出血可以使用双极射频止血。用专用黄韧带咬切钳咬除黄韧带进入椎管内。硬膜囊、神经根为硬膜外脂肪覆盖可以用髓核钳清除。将工作套管旋转进入椎管内将硬膜囊挡在工作套管外只显露神经根。分离神经根和髓核，双极电凝仪止血，修复破损纤维。硬膜囊、神经根被挡
9、在工作套管外 只显露髓核术后神经根的下部是切除髓核后的照片双极射频电极通过椎间孔镜的工作通道 独特设计的双极射频电极工作原理 电极收缩突出的髓核 电极小关节囊止血 电极汽化髓核组织 采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极，镜下达到工作区域，用于消融漂浮的絮状物使视野清晰、止血、进一步消融髓核、收缩后纵韧带和纤维环。电极热皱缩纤维环 C C型臂下看双极射频电极型臂下看双极射频电极 手术前根据突出或脱垂的髓核 位置和性质选择侧卧位或俯卧位 首先沿着脊突标记正中线，一般要旁开中线首先沿着脊突标记正中线，一般要旁开中线 1 10 0-1-12 2 cm cm。第一步先标出棘突中线第一步先标出棘突中线
10、 第二步标出病变椎间盘第二步标出病变椎间盘第三步如是L5-S1需要标出髂嵴最高点，当当C C型臂放在侧位时，用型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。为进针点。交叉点就是局麻进针点 理想的进针位置是稍微到达小关节突的头端 手术采用局麻，常用的参考配方如下(可根据情况作适当调整)：针头插到关节突下缘 穿刺针先穿刺到上关节突下缘，然后往下压低穿刺针先穿刺到上关节突下缘，然后往下压低针柄使穿
11、刺针进入正位片到达小关节内缘，侧针柄使穿刺针进入正位片到达小关节内缘，侧位在椎体后缘。位在椎体后缘。C臂穿刺针的位置椎间盘显影椎间盘显影 逐步插入逐级扩张管 插入工作套管 插入套管 造影剂注射完毕后，取出注射器，从穿刺针里先插入造影剂注射完毕后，取出注射器，从穿刺针里先插入10G的导丝，导丝不能超过穿刺针，然后的导丝，导丝不能超过穿刺针，然后固定导丝退出固定导丝退出12号的穿刺针，号的穿刺针，X光定位确定正位片超过棘突、侧位片上看不能进入盘内，再沿着光定位确定正位片超过棘突、侧位片上看不能进入盘内，再沿着10G的导丝针插入一级扩张别超过导丝，然后逐级穿入的导丝针插入一级扩张别超过导丝，然后逐级
12、穿入2、3、4、5、6、7、级扩张管。、级扩张管。环据模型的位置环据模型的位置 正位正位C C型臂看环据的位置型臂看环据的位置 侧位侧位C C型臂看环据的位置型臂看环据的位置 工作套管示意图工作套管示意图 沿着沿着6或或7级逐级扩张管放置工作套管。设计有多种样式的工作套级逐级扩张管放置工作套管。设计有多种样式的工作套管以满足不同突出的特殊需要。标准配置提供的是最常用的工作管以满足不同突出的特殊需要。标准配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外径都一样是套管，所有工作套管的外径都一样是7.5 mm确定放好工作套管确定放好工作套管以后，取出导丝和逐级扩张管以后，取出导丝和逐级扩张管.用用C型
13、臂确定工作套管放置的位置。型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平顶端正好在中线，开口椎间盘水平顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。朝向突出的髓核。连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到流量和压力对取得良好效果很重要。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、各种组织结构。由于髓
14、核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。神经根和硬脊膜。镜下看到突出髓核碎片 镜下看到突出髓核碎片和硬膜囊 镜下看到突出髓核碎片和神经根 摘除髓核示意图 C型臂下显示 椎间孔镜下看到 椎间孔镜下看到摘取髓核碎片椎间孔镜下看到摘取髓核碎片 摘除的髓核碎片摘除的髓核碎片 手术后神经根清晰手术后神经根清晰可见可见 第六步:应用双极射频修复残留髓核和出血点凝血第七步：注入臭氧，拔出工作套管，缝合切口，用无菌敷料贴敷伤口第七步：第七步：注入三氧注入三氧拔出工作套管，缝合切口，用无菌敷料贴敷伤口拔出工作套管，缝合切口，用无菌敷料贴敷伤口 三、椎间孔镜围手术期护理术前护理术前健康宣教与心理护理：患
15、者容易产生紧张、惧怕心理，担心手术效果。对患者做好针对性心理护理，用通俗易懂的语言向患者讲解椎间孔镜手术的优点和操作过程，消除患者对疾病与手术的忧虑、恐惧，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。术前护理 手术前体位训练 椎间孔镜手术要求患者俯卧位，为耐受手术，指导患者练习手术体位，每天练习2 次，每次30一60m in，循序渐进，直至能坚持1小时以上。术后护理 体位护理 患者术后回病房，采取3 人平托搬运法，将患者移至病床上。术后平卧4 一6h，待呼吸、血压平稳后可翻身，翻身过程及翻身后要保持脊柱在一水平线，避免扭转，侧卧位应稍前倾，用稍硬的枕头置于脊柱后。术后前24小时尽量不下床，不坐立。
16、病情观察 监测并记录生命体征，观察双下肢感觉、活动情况，了解患者腰痛症状有无缓解、麻木是否减轻、直腿抬高度数有无增加、有无大小便功能障碍等，并与术前做比较，如患者下肢疼痛、麻木不消失或较术前加重，下肢及肛门周围感觉丧失加重或扩大，应立即报告医生，及时处理。饮食护理 1、术前无须禁食，术后无胃肠道症状即刻即可进食水。2、指导患者合理饮食，以增加营养、水分的摄人，多食含纤维的食物，如水果、蔬菜等，尽量少食甜食、面食或喝冷饮料，以防止腹胀、便秘的发生。咳嗽的观察与护理 术后要注意观察患者有没有感冒等情况，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹内压的病情，要及时处理。以防止腹内压增加所致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。大小便护理 1、术前应训练患者在床上平卧位大小便。2、尿色观察。因术中使用美兰作为显像剂，部分美兰被术中冲洗出来，部分经肾脏代谢，因此尿液颜色呈蓝绿色，患者尿液颜色多于术后 12小时 恢复正常，无须特殊处理。3、术后24小时 之内尽量在床上大小便，如有不能配合者，可遵医嘱下床，坐马桶大小便，并带腰围。4、如有便秘等情况不能强行排便，可使用缓泻剂或灌肠。康复锻炼 功能锻炼可增加腰背肌力，有助
