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1、 腰椎间盘突出症功能锻炼功能锻炼护理措施护理措施护理诊断护理诊断辅助检查辅助检查临床表现临床表现病理和分型病理和分型病因病因解剖生理解剖生理腰椎间腰椎间盘突出盘突出 定义定义处理原则处理原则概述 腰椎间盘突出症：指腰椎间盘变形、纤维环破裂后髓核突出，刺激或压迫神经而引起的一系列临床症状。解剖结构脊柱：脊柱：l 人体的脊柱，是由人体的脊柱，是由7 7块颈椎、块颈椎、1212块胸椎、块胸椎、5 5块腰椎、块腰椎、1 1块骶骨和块骶骨和1 1块尾骨组成。块尾骨组成。l 每一节椎骨与相邻的每一节椎骨与相邻的椎骨之间都是通过复椎骨之间都是通过复杂的关节、韧带以及杂的关节、韧带以及椎间盘相互连接的。椎间盘
2、相互连接的。l 从前面看脊柱成一条从前面看脊柱成一条直线，从侧面看有四直线，从侧面看有四个生理弯曲。个生理弯曲。解剖结构椎骨椎骨椎体和椎弓组成，椎弓椎体和椎弓组成，椎弓与椎体围成椎孔，所有与椎体围成椎孔，所有椎孔相连形成椎管（走椎孔相连形成椎管（走行脊髓）。椎弓与椎体行脊髓）。椎弓与椎体相连部分叫椎弓根（上相连部分叫椎弓根（上方有椎上切迹、椎下切方有椎上切迹、椎下切迹，相邻椎上、下切迹迹，相邻椎上、下切迹围成椎间孔，走行脊神围成椎间孔，走行脊神经和血管）。椎弓的后经和血管）。椎弓的后部称椎弓板，椎弓板上部称椎弓板，椎弓板上发出发出7 7个突起：棘突、个突起：棘突、横突、上关节突、下关横突、上关
3、节突、下关节突。节突。解剖结构椎间盘椎间盘：是连接相邻两个椎体的纤维软骨：是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘，由髓核（蛋白多糖和水分构成）和纤盘，由髓核（蛋白多糖和水分构成）和纤维环（胶原纤维和纤维软骨构成）两部分维环（胶原纤维和纤维软骨构成）两部分组成。组成。腰椎周围的韧带腰椎周围的韧带：前纵韧带、后纵韧带：前纵韧带、后纵韧带（椎体），黄韧带（连接相邻椎弓板之间（椎体），黄韧带（连接相邻椎弓板之间的短韧带）、棘间韧带、棘上韧带（椎弓）的短韧带）、棘间韧带、棘上韧带（椎弓）关节突关节：相邻椎骨的上下关节突构成关节突关节：相邻椎骨的上下关节突构成的关节。的关节。关于椎间盘椎间盘p 解剖生理 椎间盘位
4、于两个椎体之间，由玻璃样软骨板、纤维环和髓核组成。占脊柱全长的1/4。其中腰部最大，颈部次之，胸部最小。p 软骨终板上下各一，其平均厚度为1mm。它的作用是承受压力、保护椎体，只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力而产生吸收现象，防止髓核突入椎体。p 纤维环为纤维软骨组织，防止髓核向周围突出。纤维环分为内、外两层，外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨组成。纤维环的前部和两侧部分最厚，几乎等于后侧部分的2倍。纤维环甚为坚固，紧密附着于软骨终板上，保持脊椎的稳定性 椎间盘p 髓核为脊索残余组织，灰白色，水的含量可占髓核总量的75%90%，随着年龄的增长，胶原物质逐渐被纤维软骨所取代。各种成分结合，使髓
5、核形成立体网状胶样结构。髓核具有可塑性，在压力下变为扁平。p 纤维环与软骨板将髓核限制在球形腔内。椎间盘的功能1.保持脊柱的高度，维持身高2.联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。3.使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。4.缓冲作用。髓核具有可塑性，可以平均向各方向传递；是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高处坠落或肩、背、腰部突然负荷时，起着力传导的缓冲作用，起到保护脊髓及脑部重要神经作用。5.维持侧方关节突一定的距离和高度。6.保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的310倍。7.维持脊柱的曲
6、度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。关于椎间盘病变发病年龄:2050岁男性多于女性占腰腿痛患者的35%以45腰椎最为常见职业特点 体力劳动者居多病因 退行性病变是腰椎间盘突出的基本因素，累积伤是主要诱发因素腰椎退行性改变 损伤遗传性因素腰骶先天异常妊娠：腰骶部承受重力大，椎间盘损害大骶部承受重力大，椎间盘损害大外伤 急性损伤如腰扭伤，并不直接引起腰椎间盘突出。但是在失去腰背部肌肉的保护情况下，极易造成椎间盘突出。过度负重 从事重体力劳动和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早期退变。当脊椎负重g时，正常的椎间盘隙变窄.mm，向侧方膨出.mm。而当椎
7、间盘退变时，负同样的重量，椎间隙变窄.mm，向侧方膨出mm 汽车和拖拉机驾驶员在工作中，长期处于坐位及颠状态，腰椎间盘承受的压力较大。据测定，当司机踩离合器时，其椎间盘压力增大约一倍。如此长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘的退变或突出。不良体位的影响 在完成各种工作时，需要不断更换各种体位，包括坐、站、卧及难以避免的各种非生理性姿势，这就要求脊椎及椎间盘应随时承受各种不同的外来压力。如超出其承受能力或一时未能适应外力的传导，则可遭受外伤或累积性损伤。例如抬举重物时的姿势十分重要，不良姿势常诱发本病的发生。脊柱的畸形先天性及继发性脊柱畸形患者，由于椎间盘不仅不等宽，并且常存在扭转，这使得纤维
8、环所承受的压力不一，而容易加速椎间盘的退化病理及分型1.根据椎间盘突出位置分型后外侧突型 压迫相应部位神经根中央型 压迫脊髓、马尾神经和累及两侧神经根2.根据病理变化和CT、MRI所见分型膨隆型突出型脱垂游离性Schmorl结节及经骨突出型临床表现 症状 腰痛 纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激经窦椎神经而产生坐骨神经疼痛 腹压增加时加剧，发病率L4/5L5/S1S3/4，从下腰部向臀部，小腿后方，小腿外侧直至足部的放射痛。马尾神经受压综合症 大小便障碍，鞍区感觉异常体征压痛 棘突旁侧1cm处有深压痛、叩痛，并引起下肢放射痛脊柱变形和活动受限 60%脊柱正常生理弯曲消失，脊椎侧凸、前凸或后
9、凸，腰部活动受限直腿抬高试验及加强试验阳性感觉、肌力和腱反射改变直腿抬高试验患者双下肢伸直仰卧，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将之抬高直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床，面的角度即为直腿抬高角度。正常人一般可达80度右，且无放射痛。在此基础上可以进行直腿抬高加强试验，即检查者将患者下肢抬高到最大限度后，放下约10度左右，在患者不注意时，突然将足背屈，若能引起下肢放射痛即为阳性。腰间盘突出症 L4L5 S1感觉 股前区及小腿内侧 小腿外侧足背内侧 小腿后侧足背 外侧足底 肌力 股四头肌拇趾背伸趾及踝跖屈反射 膝腱跟腱神经系统表现辅助检查腰椎X线：直接反映腰
10、部有无侧凸、椎体退行性病变和椎间隙有无狭窄辅助检查CT：鉴别有无椎间盘突出及突出方向辅助检查MRI：显示椎间管形态，全面反映出各椎体、椎间盘有无病变及神经根和脊髓受压情况。处理原则非手术治疗手术治疗经皮穿刺髓核摘除术非手术治疗适应症：首次发病、诊断不清以及全身及局部情况不宜手术者。方法：卧床休息 急性期绝对卧硬板床，一般2-6w 骨盆牵引 牵引重量7-15kg，bid，每次1-2h,持续3-4w 药物治疗 非甾体类抗炎药：阿司匹林、布洛芬 皮质类固醇：硬膜外封闭 髓核化学溶解法：胶原酶注入椎间盘或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环 物理疗法 局部按摩及热疗 经皮电神经刺激疗法手术治
11、疗 适应症：明确诊断，经正规非手术治疗无效并严重影响工作生活者。马尾神经损伤严重的患者。症状虽不严重但久治无效，影响步行及剧烈活动者。伴有腰椎管狭窄患者。手术治疗 手术方式手术方式腰椎后路开窗椎管扩大减压腰椎后路开窗椎管扩大减压腰椎后路开窗髓核摘除术腰椎后路开窗髓核摘除术腰椎后路开窗神经根根管腰椎后路开窗神经根根管 扩大减压术扩大减压术手术治疗的特点手术治疗的特点 直接摘除了突出的髓核组织，解除神经根的机械压迫因素，并能直接摘除了突出的髓核组织，解除神经根的机械压迫因素，并能同时治疗骨性椎管狭窄等引起神经根压迫的其他病症，是同时治疗骨性椎管狭窄等引起神经根压迫的其他病症，是2020世纪世纪30
12、30年代以来治疗椎间盘突出的主要方法。但其医源性创伤及术后年代以来治疗椎间盘突出的主要方法。但其医源性创伤及术后并发症阻碍其临床的广泛运用并发症阻碍其临床的广泛运用 微创手术治疗微创手术治疗特点：特点：操作简便，既能收到良好治疗效果，又可以把医源性操作简便，既能收到良好治疗效果，又可以把医源性创伤所造的痛苦降到最低程度。目前被患者广为接受。创伤所造的痛苦降到最低程度。目前被患者广为接受。临床已开展的微创项目：临床已开展的微创项目：经皮腰椎间盘切吸术（经皮腰椎间盘切吸术（PLDPLD）经皮穿刺椎间盘激光气化减压术经皮穿刺椎间盘激光气化减压术(PLDD)(PLDD)低温等离子椎间盘射频消融术低温等
13、离子椎间盘射频消融术胶原酶椎间盘内、外注射消融术胶原酶椎间盘内、外注射消融术后路椎间盘镜手术后路椎间盘镜手术(MED)(MED)经皮腰椎间盘切吸术（经皮腰椎间盘切吸术（PLDPLD）在影像监控下，将工作在影像监控下，将工作套管直接进入椎间盘套管直接进入椎间盘内，利用钳夹切割及内，利用钳夹切割及负压系统取出部分髓负压系统取出部分髓核，从而降低盘内压核，从而降低盘内压力，使纤维环压力减力，使纤维环压力减轻，解除对神经根的轻，解除对神经根的压迫。压迫。射频消融术射频消融术是指通过特定的穿刺针精确的输出超高频无线是指通过特定的穿刺针精确的输出超高频无线电波，使局部组织产生局部高温，起到热凝固电波，使局
14、部组织产生局部高温，起到热凝固或切割作用，从而治疗椎间盘突出，又称为：或切割作用，从而治疗椎间盘突出，又称为：“椎间盘突出热凝椎间盘突出热凝”。护理问题疼痛：与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关焦虑/恐惧 与患者对手术的恐惧、担心预后有关便秘 与术后长期卧床，肠道蠕动减慢有关低效性呼吸形态 与术后体位及术中牵拉有关舒适的改变 与疼痛有关生活自理能力下降 与术后体位有关潜在并发症 与手术、卧床有关如感染、神经损伤、大血管损伤、粘连与瘢痕、脊柱不稳、脏器损伤术前护理措施 要点要点 内容内容心理护理了解病人所思所虑，予以正确疏导，解除各种焦虑向患者介绍疾病相关知识，使其安心治疗帮助患者
15、尽快熟悉环境，保持最佳精神状态术前准备评估患者全身状况，降低患者术后并发症的发病率遵医嘱完成各项常规检查、术前检查术前患者禁食禁水，更换清洁病员服术前训练患者床上使用大、小便盆术前行药敏试验术晨与手术室人员进行患者、药物等核对后，将患者送人手术室术后护理措施术后常规护理要点要点 内容内容麻醉术后护理了解麻醉方法和手术方式、术中情况、伤口和引流管情况予以床旁持续心电监护、观察生命体征予以患者持续低流量吸氧床栏保护，防止坠床伤口护理观察伤口有无渗血、渗液，若有及时更换敷料查看敷料有无脱落或移位观察伤口有无红肿及缝线周围皮肤状况观察患者腹部体征，观察有无腹痛、腹胀情况要点要点 内容内容疼痛护理评估患
16、者疼痛情况遵医嘱予以镇痛药物为患者提供安静舒适环境基础护理做好患者口腔护理、会阴护理，协助翻身、雾化体位护理让患者处于平卧位，以减轻切口疼痛和术后出血注意轴线翻身，保证脊柱成一条直线，避免脊柱扭曲饮食护理术后6h后可进少量流质饮食饮食营养丰富，满足康复需求适当摄入纤维素，预防便秘术后护理引流管护理 要点要点 内容内容 通畅定时挤压管道，使之保持通畅勿折叠、扭曲、受压 固定每班检查引流管是否固定翻身时防止引流管滑出告知患者及家属引流管重要性，切勿自行拔管 观察记录观察伤口敷料是否渗血，引流液颜色、性状、量正常情况下手术当日引流液暗红色，后逐渐减少若术后24h后仍有新鲜血液流出，通知医生及时处理 拔管根据引流量决定拔管时间 功能锻炼第四阶段：腰椎关节活动度训练第四阶段：腰椎关节活动度训练（1）立位蛹动训练；）立位蛹动训练；（2 2）仰卧位屈膝屈）仰卧位屈膝屈 髋训练；髋训练；（3 3）游泳练习）游泳练习第五阶段：恢复腰椎生理曲度的训练方法第五阶段：恢复腰椎生理曲度的训练方法n 1）自动牵引式动作：选择一个直径为2025CM左右的半圆型垫子（软硬适中），置于腰部，然后最大程度地放松腰部肌肉，
