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1、膝骨性关节炎的诊断与治疗 膝骨性关节炎的病因（一）骨性关节炎病因不明，牵涉到生物力学、生物化学与基因因素等方面。一般分为原发性和继发性 原发性，指原因不明者，易发因素如下：年龄因素：50岁以上 性别因素：闭经前后妇女 遗传因素：远侧指间关节炎和heberden结节 体重因素：肥胖和粗壮体形 饮食因素：营养不良 气候因素：潮湿、寒冷环境膝骨性关节炎病因（二）继发性，指继发于某种原因 外伤性 先天性（先天性膝内、外翻）代谢性（假性痛风、大骨节病）各种关节炎后遗症（RA、SA、TB、血友病）骨坏死生物力学与骨性关节炎关节软骨的构成与营养 关节软骨 固体基质：占总重量的20-40%胶原纤维占60%原纤
2、维间糖蛋白凝胶占40%软骨细胞少于2%水占总重量60-80%关节软骨的固体有机基质（胶原和糖蛋白）和自由流动的 间质水可看着是双相模型。关节活动时，关节软骨面之间产生相互压缩和放松作用；压缩时，基质内液体溢出，放松时，液体进入基质内。类似一个唧简，如此反复交替进行，以保持关节软骨细胞的营养供给，这种营养供给渠道遭到破坏，即可发生基质改变，进而使软骨细胞退化或死亡，产生关节退行性改变。下肢力线 正常负重线：髋关节中心与踝关节中心的连线通过膝关节中心 膝内翻：重力线至膝中心向内偏移0.5cm以上 膝外翻：重力线至膝中心向外偏移0.5cm 以上股四头肌牵拉角（Q角）从髂前上棘到髌骨中点连线代表股四头
3、肌牵拉力线，从髌骨中点到胫骨结节连线与股四头肌牵拉力线相交所成之角，即为Q角 正常Q角：男性小于10，女性小于15 Q角越大，使髌骨外移的分力越大Wiberg的髌骨形态分型 型：髌骨嵴位于中央，是较理想的髌骨形态，约占10%型：髂骨嵴偏于内侧，约占65%型：髌骨嵴位于内侧，又称猎人帽状，约占25-27%，易发生软骨软化和髌股关节病髌骨位置异常屈膝30位拍膝侧位片：髌骨最大对角线长度（P）髌韧带长度（PT）正常髌骨高度：pt/p=1.00.2 髌骨高位：pt/p1.2 髌骨低位：pt/p15,髌骨外移5mm为髌骨对线不正 对线不正易导至骨性关节炎临床表现（一）关节疼痛 始动痛：由静止变化体位时痛
4、，也称胶滞现象 负重痛 主动活动痛 夜间痛、休息痛 活动过多、天气变化、情绪影响可使疼痛加重 关节肿胀，可为关节积液，也可为软组织变化增生，骨质增生或三者并存。肿胀分三度：轻度：略比健侧肿胀 中度：肿胀组织与髌骨相平 重度：高出髌骨临床表现（二）畸形：膝内翻多见，也可有小腿内旋，髌增大，肌肉萎缩 关节活动障碍，活动时有不同响声，如吱嘎、摩擦声、关节僵硬、关节不稳辅助检查实验室检查；三大常规、血沉、粘蛋白、类风湿因子均无异常发现X线检查 关节间隙狭窄：成人关节间隙为4mm，小于3mm为关节间隙狭窄；60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm不关节间隙狭窄 软骨下骨板硬化 骨赘形成 严重程度可
5、分五度：1度：关节间隙狭窄（50%关节软骨磨损）2度：关节间隙消失 3度：轻度骨磨损 4度：中度骨磨损（磨损造成骨丧失0.5-1cm 5度：严重骨磨损常有关节半脱位膝骨性关节炎国际诊断标准临床表现：前个月大多数日膝痛 关节活动时有骨向声 晨僵30min 年龄大于或等于38岁 膝检查示骨性肥大 骨关节炎存在如1、2、3、4或1、2、5或1、4、5存在临床及放射学：前个月大多数日膝痛 X线示关节边缘骨赘 关节炎实验室检查符合骨关节炎 年龄大于或等于38岁 晨僵30min 关节活动时有骨响声骨性关节炎存在如1、2或1、3、5、6或1、4、5、6存在膝骨关节炎的非手术治疗 非药物治疗 药物治疗骨关节炎
6、的非药物治疗科普教育 增强肌力的锻炼参加疾病俱乐部 辅助器械社会组织的医学咨询活动 弹拨髌骨与电话热线 纠正内翻、外翻的矫形支具降低体重 职业治疗有氧操 保护关节、节省能量理疗 日常生活中应用的辅助工具活动关节的锻炼控制症状药物 对乙酰氨基酚（扑热息痛）可以取得如同应用NSAIDs一样的效果而减少NSAIDs所致的副作用 对明显炎症的效果不如布洛芬（Bradley,1992)在缓解休息痛与运动痛方面亦不如NSAIDs（Eccles,1998)是骨关节炎短期使用镇痛剂中的首选药 具有上消化道危险因素者选NSAIDs时首选COX-2特异性抑制剂 塞来昔布（西乐葆）罗非西布（万络）可用于关节腔内注射
7、的NSAIDs药物可塞风（氯诺昔康）据报道，8mg可塞风膝关节腔内注射每周一次，连用三次，有效率832.4%糖皮质激素 得保松：每支含5mg二丙酸倍他米松和2mg倍他米松磷酸脂钠盐 利美达松：每支含地塞米松棕榈酸盐4mg两种剂形均为缓释剂，具有较强的抗炎作用，注射一次疗效可维持2-4周，关节腔内反复使用可阻碍软骨修复过程，使蛋白聚糖和透明质酸生物合成下降，故不谊多用。改变病情药物和软骨保护剂 玻璃酸钠（国产：施沛特、进口：欣维可）润滑关节、减轻摩擦 保护软骨、促进修复 抑制炎症、减少渗出 缓解疼痛、改善功能 促进玻璃酸钠合成2mg关节腔内注射、每周一次、共五次、疗效可维持半年左右 过氧化物歧化
8、酶：能清除氧化代谢过程中产生的副产品，如炎性介质超氧化物和氢氧根，从而减少对关节软骨的损伤。本品起效较慢，疗效持续时间可长达18个月，欧美已用于临床，商品名Orgotein,一般认为，起不良反应小。使用剂量2mg，每周2次或4-16mg每周一次，或8-16mg每2周一次，均可取得良好效果其他药物 氨基葡萄糖 硫酸软骨素 四环素族抗生素 S-腺苷基蛋氨酸 人工合成的基质金属蛋白酶抑制物 超剂量抗氧化维生素 不成熟或没有定论或难以评论 小针刀疗法对某些膝痛，尤其是骨关节炎、筋膜炎、髌周炎、滑囊炎具有较好的疗效目标：根据生物力学松解高张部位，重建静态平衡 根据痛点及硬结，松解剥离组织粘连，恢复肌腱、韧带动态平衡 刺激穴位，改善血运及滑液分泌小针刀疗法红会医院膝骨关节炎综合治疗方法 口服止痛剂 针刀松解调节力平衡，用或不用松解液 制动2-3天 3天后理疗+主动不负重肌力锻炼及关节功能锻炼 透明酸钠关节腔内注射 同时治疗原发病，如抗骨质疏松或抗风湿治疗
