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1、降脂治疗的几个关键问题降脂治疗的几个关键问题 TC=total cholesterol;CHD=coronary heart disease.Martin MJ et al.Lancet.1986;2:933-936;Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.TC(mg/dL)6-year CHD incidence per 1000 men2950255075100125150Age-adjusted 6-year CHD mortality per 1000 menTC(mg/dL)024681012141618160200260300140180220 2402
2、80320ATP III补充报告心血管危险分层补充报告心血管危险分层Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239ATP III 2004版强调：对高危病人强化调脂对高危病人强化调脂#对于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相关的危险因素，就应考虑TLC，而无论LDL水平如何NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39ATP IIIATP III补充报告对补充报告对ACSACS患者的建议：患者的建议：应在24小时内测血脂并尽早开始降脂治疗降LDL-C治疗可扩展到LDL-C 100mg/dL的患者应强化降脂治疗(inte
3、nsive therapy)v基线基线LDL-CLDL-C不高的患者，不高的患者，LDL-C 70mg/dLLDL-C 40%40%NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39NCEP ATP III NCEP ATP III 目前对目前对2 2型糖尿病患者的临床治疗指南型糖尿病患者的临床治疗指南治疗目标值:v有糖尿病和心血管病史者：有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 70 mg/dL(1.8 mmol/L)LDL-C 70 mg/dL(1.8 mmol/L)v有糖尿病，无心血管病史者：有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL(2.6 LDL-
4、C 100 mg/dL(2.6 mmol/L)mmol/L)Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA.2001;285(19):2486-2497.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239.20042004年年ADAADA指南：指南：2 2型糖尿病患者的降脂治疗型糖尿病患者的降脂治疗治疗性的生活方式改善LDL-C 135mg/dL，即需他汀治疗将LDL-C降低30%以上。American Diabetes
5、Association position statement,Diabetes Care,Jan 2004.*危险因素包括危险因素包括:男性、吸烟、低男性、吸烟、低HDL、肥胖、肥胖危险：危险：1名名50岁人今后岁人今后10年发生缺血性心脏病的绝对危险；年发生缺血性心脏病的绝对危险；已有动脉粥样硬化性疾病或糖尿病者为高危。已有动脉粥样硬化性疾病或糖尿病者为高危。*极高危病人心血管疾病极高危病人心血管疾病+1)+1)多个主要危险因素（特别是含糖尿病）多个主要危险因素（特别是含糖尿病）2)2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是继续吸烟）严重及未得到很好控制的危险因素（特别是继续吸烟）3)3)代
6、谢综合症的多重危险因素代谢综合症的多重危险因素(尤其尤其TGTG 200mg/dL+200mg/dL+非非HDL-CHDL-C 1 130mg/dL30mg/dL伴有伴有HDL-C40mg/dL)HDL-C40mg/dL)4)4)急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项问题问题4 020406080100120瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀严重不良事件报告/百万处方140160Circulation.2005;111:3051-3057 严重不良事件：报告的致死性、具有严重生命危险的事件 或导致患者住院治疗的事件。立普妥严重
7、不良事件发生率低立普妥严重不良事件发生率低051015202530瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀肝脏不良事件报告/百万处方3540Circulation.2005;111:3051-3057立普妥肝脏不良事件发生率低立普妥肝脏不良事件发生率低Mason et al.Am J Cardiol.2005;96(suppl):11F.对临床研究的汇总分析显示：对临床研究的汇总分析显示：立普妥立普妥肝酶升高的发生率肝酶升高的发生率,80mg0.05Waters.Am J Cardiol.2005;96(suppl):69F.一级预防一级预防普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀Modified fro
8、m Kastelein JJP.Atherosclerosis.1999;143(suppl 1):S17-S21阿托伐他汀阿托伐他汀105.4(210)2.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)WOSCOPS-SWOSCOPS-P05AFCAPS-SAFCAPS-P98764321ASCOT-PASCOT-SLDL-C,mmol/L(mg/dL)S=他汀治疗;P=安慰剂LDL-C LDL-C 水平与事件的关系水平与事件的关系CHD 事件事件%4S-PCARE-PLIPID-P4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SHPS-P252015
9、1050S=他汀治疗他汀治疗 P=安慰剂治疗安慰剂治疗发生发生CHD事件的患者比例事件的患者比例辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀立普妥立普妥LDL-C,mg/dL(mmol/L)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)70(1.8)Wiviott et al,JACC.2005;Vol 46:1411-16.Wiviott et al,JACC.2005;Vol 46:1411-16.Wiviott et al,JACC.2005;Vol 46:1411-16.Wiviott et al,JACC.2005;Vol 46:1
10、411-16.Wiviott et al,JACC.2005;Vol 46:1411-16.Wiviott et al,JACC.2005;Vol 46:1411-16.对高危病人对高危病人用他汀类药物：积极、尽早、尽快达标积极、尽早、尽快达标,长期维持长期维持合适的剂量合适的剂量ACSACS患者应早期、强化他汀治疗患者应早期、强化他汀治疗 ESTABLISH：亚洲ACS患者早期应用20mg立普妥6个月即可显著逆转冠脉斑块 MIRACL:ACS患者早期应用高剂量立普妥仅4个月即可显著降低再发心血管事件 PROVE-IT：证实在ACS患者强化降脂比标准剂量他汀治疗显著降低心血管事件MIRACLM
11、IRACL结果：立普妥强化降脂仅结果：立普妥强化降脂仅1616周即显著减少心血管事件周即显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16累积事件发生率（）累积事件发生率（）主要终点事件发生率主要终点事件发生率Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Apr 4;285(13):1711-8.曲线在曲线在1个月就分离个月就分离Schwartz et al,American Heart Journal,March 2005;377-380.不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块动脉粥样硬化动脉粥样硬化:进展性系统
12、性疾病进展性系统性疾病内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全他汀通过多种途径稳定他汀通过多种途径稳定/逆转斑块逆转斑块不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块他汀治疗他汀治疗他汀治疗他汀治疗稳定斑块稳定斑块：抗炎症抗炎症抗氧化抗氧化减少泡沫细胞形成减少泡沫细胞形成逆转斑块，减少脂质核心：逆转斑块，减少脂质核心：降低降低LDL-C冠造冠造“粥斑粥斑”消退消退 LDLLDL需下降多少？需下降多少？AT=atorvastatin;CCAIT=Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial;LCAS=L
13、ipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study;MAAS=Multicentre Anti-Atheroma Study;MARS=Monitored Atherosclerosis Regression Study;MLD=mean lumen diameter;PLAC=Pravastatin Limitation of Atherosclerosis in the Coronary Arteries study;PR=pravastatin;REGRESS=Regression Growth Evaluation Statin Study;RE
14、VERSAL=Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering.Reproduced from OKeefe et al.J Am Coll Cardiol.2004;43:2142,with permission.Gotto.Am J Cardiol.2005;96(suppl):34F.-0.010.0500.020.030.040.01MLD Decrease(mm/y)70110150180LDL Cholesterol(mg/dL)100REVERSAL-ATREVERSAL-PRMAAS-SCCAIT-SCCAIT
15、-PREGRESS-SREGRESS-PMAAS-PMARS-SMARS-PLCAS-SLCAS-PPLAC-1-PPLAC-1-Sy=0.0004x 0.0267R2=0.6116P=.0019014013012017016080Nissen et al.JAMA.2004;291:1071.Adapted from Nissen et al.JAMA.2004;291:1071,with permission.Nissen.Am J Cardiol.2005;96(suppl):61F.Nissen et al.JAMA.2004;291:1071.Reproduced from Niss
16、en.Am J Cardiol.2005;96(suppl):61F,with permission.1.63.532.521.510.50-0.5-1Percent Change In Atheroma Volume(%)Progression(P=.001)2.7-0.4No Change(P=.98)P=.02AtorvastatinPravastatin6420-2Nominal Change In Atheroma Volume(mm3)Progression(P=.01)4.4-0.9No Change(P=.72)P=.0221.510.50Nominal Change In Percent Atheroma Volume(%)Progression(P.001)0.2No Change(P=.18)P150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂），加用胆固醇吸收抑制剂）6 6个月个月IVUS主要终点主要终点:通过通过IVUS测定罪犯血管非测定罪犯血管非PCI部位斑块体部位斑块体积变化的百分数积变化的百分数IVUSOkazaki S,et al.Circulation.2004
