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3、(CHECK)处置(ACTION)实施步骤实施步骤要因分析要因分析措施拟定、制度职责修订措施拟定、制度职责修订12人人机机突发突发事件事件仪器设仪器设备故障备故障外科医生外科医生熟人看诊熟人看诊病人病人手术室护士手术室护士交班时间长交班时间长为什么为什么首台开台延首台开台延迟率高迟率高突发异常情况突发异常情况环环法法手术无菌手术无菌包准备不包准备不充分充分接送过程接送过程延误延误无培训宣教无培训宣教监管不力监管不力无相关制度无相关制度术前准备不充分术前准备不充分麻醉师麻醉师交班时间长交班时间长术日晨谈话签字术日晨谈话签字早晨查房早晨查房麻醉机麻醉机电梯电梯电脑电脑信息系统信息系统不完善不完善未
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