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1、骨科无痛病房疼痛管理骨科无痛病房疼痛管理目目 录录疼痛管理是我们的责任无痛病房基本概念骨科无痛病房的实施势在必行 无痛病房基本概念无痛病房基本概念1.实施无痛病房要对专业人员进行培训多模式镇痛是骨科围术期镇痛首选凯纷是骨科术后镇痛合理选择 无痛病房实施办法无痛病房实施办法做好患者教育是实施无痛病房的基本前提不良反应处理原则实施困难解决方案实施困难解决方案2.3.目目 录录疼痛管理是我们的责任无痛病房基本概念骨科无痛病房的实施势在必行 无痛病房基本概念无痛病房基本概念1.实施无痛病房要对专业人员进行培训多模式镇痛是骨科围术期镇痛首选凯纷是骨科术后镇痛合理选择 无痛病房实施办法无痛病房实施办法做好
2、患者教育是实施无痛病房的基本前提不良反应处理原则实施困难解决方案实施困难解决方案2.3.疼痛的危害引起极大关注疼痛的危害引起极大关注Michelle Wheeler,et al.The Journal of Pain,Vol 3,No 3(June),2002:pp 159-180.未能缓解的疼痛可引起负面的生理和心理的变化。疼痛发作前、未能缓解的疼痛可引起负面的生理和心理的变化。疼痛发作前、发作时和术后的镇痛预防和管理有近期和长期的益处发作时和术后的镇痛预防和管理有近期和长期的益处1989年国会创办了美国卫生保健政策研究所（年国会创办了美国卫生保健政策研究所（AHCPR）作为美国）作为美国公
3、共健康服务机构，其第一个临床关注事件即疼痛管理公共健康服务机构，其第一个临床关注事件即疼痛管理疼痛管理是我们的职责疼痛管理是我们的职责不要延误疼痛的治疗；例如，请先予患 者镇痛治疗而非简单地转给其他医生，否则后者将无法了解患者疼痛程度疼痛管理是我们的职责美国疼痛学会美国疼痛学会无痛病房基本概念无痛病房基本概念http:/ 结结目目 录录疼痛管理是我们的责任无痛病房基本概念骨科无痛病房的实施势在必行 无痛病房基本概念无痛病房基本概念1.实施无痛病房要对专业人员进行培训多模式镇痛是骨科围术期镇痛首选凯纷是骨科术后镇痛合理选择 无痛病房实施办法无痛病房实施办法做好患者教育是实施无痛病房的基本前提不良
4、反应处理原则实施困难解决方案实施困难解决方案2.3.镇痛疗效评估镇痛疗效评估 评估静息和运动时的疼痛强度 在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果 疼痛和对治疗的反应包括不良反应均应清楚记录 对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗 疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别作出评估成人术后疼痛处理专家共识成人术后疼痛处理专家共识疼痛评估疼痛评估视觉模拟评分法视觉模拟评分法“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，47为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛
5、重度疼痛一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。成人术后疼痛处理专家共识成人术后疼痛处理专家共识语言等级评定量表语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛成人术后疼痛处理专家共识成人术后疼痛处理专家共识Wong-Baker面部表情量表面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方
6、法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。成人术后疼痛处理专家共识成人术后疼痛处理专家共识Harris髋关节髋关节评分评分骨科的特殊性骨科的特殊性术后功能评估术后功能评估90100分为优分为优8089分为良分为良7079分为中分为中小于小于70分为差分为差 Lysholm膝关节评估膝关节评估跛行跛行支撑物支撑物关节稳定性关节稳定性绞痛绞痛86100分为优分为优7685分为良分为良6075分为中分为中小于小于60分为差分为差 术术 前前术术 后后AOFAS后足功能评价系统后足功能评价系统疼痛疼痛功能功能后后足足的的排排列列该评分系统包括对疼痛、步态、各方面活动
7、范围、稳定性、韧带情况等的评价。认为90100分为优；7589分为良；74分及以下为可和差 AOFAS：美国足踝关节协会：美国足踝关节协会 镇痛方案选择镇痛方案选择多模式镇痛是围手术期镇痛的必然趋势卫生部医政司麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材卫生部医政司麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材多种镇痛方式的组合多种镇痛方式的组合多种药物联合使用多种药物联合使用镇痛效果增强镇痛效果增强不良反应尤其是阿片药物不良反应尤其是阿片药物不良反应降低不良反应降低减少临床事故的发生风险减少临床事故的发生风险循证证据支持骨科术后多模式镇痛循证证据支持骨科术后多模式镇痛支持多模式镇痛和个体化镇痛的支持多模式镇痛
8、和个体化镇痛的1级循证医学证据级循证医学证据White PF,et al.Anesthesiology 2010;112:2205专家共识推荐：多模式镇痛方案专家共识推荐：多模式镇痛方案成人术后疼痛处理专家共识成人术后疼痛处理专家共识阿片类药物是多模式镇痛基础用药阿片类药物是多模式镇痛基础用药纳入35个临床试验、共计5546例慢性非癌性疼痛患者进行系统分析，结果显示阿片类与安慰剂组相比较，不良反应发生率显著较高R Andrew Moore,Henry J McQuay.Arthritis Research&Therapy 2005,7:R1046-R1051.阿片类药物临床应用局限性显著阿片类
9、药物临床应用局限性显著不良反应发生率高不良反应发生率高阿片类镇痛不良反应发生率高阿片类镇痛不良反应发生率高外科应用阿片类与非阿片类药物不良事件风险纳入纳入6072260722例接受阿片类药物治疗的手术患者，对阿片类引起的不良反应进行了统计分析例接受阿片类药物治疗的手术患者，对阿片类引起的不良反应进行了统计分析Gary M.Oderda,PharmD,MPH,R.J Pain Symptom Manage 2003;25:276283.阿片类不良反应可影响全身各系统阿片类不良反应可影响全身各系统该研究纳入了该研究纳入了4545个随机对照试验和个随机对照试验和1818个准实验设计观察研个准实验设计
10、观察研究，系统分析了术后与阿片类相关不良事件究，系统分析了术后与阿片类相关不良事件Michelle Wheeler,et al.The Journal ofPain,Vol 3,No 3(June),2002:pp 159-180.纳入纳入40368例患者进行回顾性配对设计队列研究，例患者进行回顾性配对设计队列研究，741例发生阿片类相关不良事件。例发生阿片类相关不良事件。发生发生ADEs患者的中位费用和中位患者的中位费用和中位LOS与对照组（住院时间至少要与与对照组（住院时间至少要与ADEs患者报告患者报告不良事件的时间一样长）相比较明显增高。不良事件的时间一样长）相比较明显增高。阿片类不良
11、药物事件阿片类不良药物事件增加术后患者住院费用延长患者住院时间adverse drug events(ADEs)：不良药物事件；length of stay(LOS）住院时间Oderda GM,et al.Ann Pharmacother.2007 Mar;41(3):400-6.联合联合NSAIDs临床镇痛获益明确临床镇痛获益明确加强加强镇痛镇痛效果效果减少减少阿片类阿片类用药量用药量降低降低阿片类药物阿片类药物不良反应不良反应NSAIDs与阿片类药物联合镇痛围手术期使用围手术期使用NSAIDs增强镇痛效果增强镇痛效果只有只有NSAIDs显显著减少著减少VAS(静息痛静息痛)；NSAIDs：
12、除除SCOX-2I之外的传统之外的传统NSAIDs使用非阿片类药物联合镇痛与使用安慰剂24小时VAS比较纳入术后接受纳入术后接受PCAPCA镇痛的镇痛的5252个随机对照试验（个随机对照试验（48934893名患者），随机分为名患者），随机分为4 4组：对照组；组：对照组；对乙酰基酚组；传统对乙酰基酚组；传统NSAIDsNSAIDs组；组；COX-2COX-2特异性抑制剂组。观察各组疼痛评分。结果显特异性抑制剂组。观察各组疼痛评分。结果显示：只有示：只有NSAIDsNSAIDs降低降低VAS(0-10)VAS(0-10)，而对乙酰氨基酚对于，而对乙酰氨基酚对于VASVAS无显著作用。无显著作用
13、。Anesthesiology 2005;103:1296304联合联合NSAIDs骨科镇痛效果更佳骨科镇痛效果更佳本研究选取多个随机双盲对照试验，以视觉模拟疼痛评分（本研究选取多个随机双盲对照试验，以视觉模拟疼痛评分（VAS）为研究指标，对）为研究指标，对NSAIDs在在全髋关节置换术围术期的镇痛效果进行荟萃分析。全髋关节置换术围术期的镇痛效果进行荟萃分析。A、B、C分别代表分别代表0-8h,8-16h,16-32h三个三个时间段。以荟萃分析时间段。以荟萃分析A为例，与安慰组相比，围手术期服用为例，与安慰组相比，围手术期服用NSAIDs患者其患者其WMD为为-9.49，疼，疼痛程度低于对照组
14、。这说明联合使用痛程度低于对照组。这说明联合使用NSAIDs镇痛效果显著，有利于机体康复。镇痛效果显著，有利于机体康复。Fischer HB,Simanski C.J Anaesthesia.2005;60(12):1189-1202 联合联合NSAIDs具阿片节俭效应具阿片节俭效应使用NSAIDs联合镇痛与使用安慰剂24小时吗啡用量比较NSAIDs：除除SCOX-2I（COX-2特异性抑制剂）特异性抑制剂）之外的传统之外的传统NSAIDs对多模式镇痛使用对多模式镇痛使用NSAIDsNSAIDs（对乙酰氨基酚、传统（对乙酰氨基酚、传统NSAIDsNSAIDs、COX-2COX-2特异性抑制剂）
15、特异性抑制剂）与阿片类药物联合镇痛的与阿片类药物联合镇痛的5252个个RCTsRCTs（安慰剂作对照、涉及人数达（安慰剂作对照、涉及人数达48934893名，名，PCAPCA镇痛）镇痛）进行回顾性分析研究，结果显示进行回顾性分析研究，结果显示NSAIDsNSAIDs能显著减少能显著减少2424小时内吗啡用量小时内吗啡用量Anesthesiology 2005;103:1296-304联合联合NSAIDs可减少阿片类药物不良反应可减少阿片类药物不良反应NSAIDs和安慰剂分别对阿片类药物使用量及相关不良反应的影响对多模式镇痛使用对多模式镇痛使用NSAIDs与阿片类药物的联合镇痛的与阿片类药物的联
16、合镇痛的22个个RCTs（前瞻性研究、（前瞻性研究、涉及人数达涉及人数达2307名，名，PCA镇痛）进行回顾性分析研究，结果显示镇痛）进行回顾性分析研究，结果显示NSAIDs能显著能显著减少术后恶心与呕吐发生（减少减少术后恶心与呕吐发生（减少30%），嗜睡（），嗜睡（29%），回归分析显示这些效应），回归分析显示这些效应与与NSAIDs显著减少阿片类药物用量（减少阿片类药物用药显著减少阿片类药物用量（减少阿片类药物用药30%-50%）成正相关）成正相关Anesthesiology.2005;102:1249-60是否所有的是否所有的NSAIDs都能达到预期的临床效果？都能达到预期的临床效果？联合联合NSAIDsNSAIDs中的中的SCOX-2ISCOX-2I镇痛无显著临床获益镇痛无显著临床获益围术期静注Parecoxib对腹腔胆囊切除术后镇痛效果不佳Treatment Group:治疗组（治疗组（Parecoxib）;Control Group:对照组（安慰剂）对照组（安慰剂）ASAI-III期期70名腹腔胆囊切除手术的患者随机分治疗组与安慰剂组使用芬太尼名腹腔胆囊切除手术的患者随机分
