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1、概述：概述：观察是连续的，因为病情观察是连续的，因为病情变化是变化的、发展的要变化是变化的、发展的要求护士有扎实的医学知识求护士有扎实的医学知识和丰富的临床经验去观察和丰富的临床经验去观察病情，观察又是一项系统病情，观察又是一项系统工程。从体征到症状，从工程。从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这躯体到心理都要观察。这样才能及时准备的给医生样才能及时准备的给医生提供第一手资料，使病人提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治尽早得到正确的诊断、治疗和护理同时也有利于整疗和护理同时也有利于整体护理的实施和提高护理体护理的实施和提高护理质量。质量。病情观察的意义及护理人员应具备的条件1、为疾病的
2、诊断、治疗和护理提供科学依据。2、有利于判断疾病的发展趋势和转向，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。3、可以及时了解治疗的效果和用药的反应。4、及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效的措施及时处理，以防病情恶化，挽救病人生命。5、要求护士具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力。二二、危重危重病人支持病人支持性护理性护理一、危重一、危重病人的病病人的病情观察评情观察评估估学习的内容学习的内容重点重点什么是危重病人 是指病情危重随时可发生生命危险的是指病情危重随时可发生生命危险的病人。病人。例如：例如：大失血的病人大失血的病人大手术后的病人大手术后的病人心血管疾病
3、的病人心血管疾病的病人一、危重病人一、危重病人的病情观察评估的病情观察评估 呕吐呕吐与排泄与排泄表情表情与面容与面容皮肤皮肤与黏膜与黏膜姿势姿势与体位与体位饮食饮食与营养与营养（一）一般情一）一般情况况 发育是以身高、胸围、体重、身体各部分对称性的年龄来评估 营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉来判断。发育和营养发育发育和营养发育 某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜表现出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表现黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜，特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥。弹性降低。皮肤和粘膜皮肤和粘膜 因此，观察病人时因注意皮
4、肤的弹性、颜色、温度、湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况，对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽和部位情况 面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容。肺结核长期发热病人，由于久病体虚、消耗及营养差往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容。面容和表情急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤 休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀的等重病面容。破伤风病人呈苦笑面容。某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧锁，闭幕呻吟，辗转不安等痛苦面容。饮食与睡眠饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占
5、重要位置，故因 观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物的情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食，控制的好坏与治疗效果有密切关系；睡眠的深浅、时间的长短，有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察；对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑可观察病人能付唤醒，了解有无意识障碍。姿势与体位姿势与体位 观察病人的姿势与体位观察病人的姿势与体位变化对病情的变化对病情的判断具有一定的意义。判断具有一定的意义。如破伤风病人可出如破伤风病人可出现角弓反张，急性腹痛现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏常呈强迫体位，昏迷及极度衰竭的病人常迷及极度衰竭的病人常呈被动体位呈被动体位排泄物的观
6、察排泄物的观察 尿液的观察 尿量：正常成人一昼夜排除尿1000-2000ml，24h尿量超过2500ml称为多尿多尿，24和尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称为少尿少尿，24h尿量少于100ml或12h内无尿液产生者称为无尿或无尿或尿闭尿闭。性质：颜色，正常的尿液呈浅黄色。颜色的变化与尿量、酸碱度、摄于的饮食、服用的药物等因素有关，如大量饮水时，尿量增多且变淡，尿少时浓度高且尿色加深，吃富含胡萝卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿呈黄褐色。尿中有血液时为红色或棕色，有脓细胞时呈白色浑浊状，胆红素尿呈黄褐色，乳糜尿呈乳白色。痰液的观察痰液的观察 肺支气管发生病变，呼吸道
7、粘膜受到 刺激，分泌物物增多，可有痰液咳出，如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰铁锈色痰。肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰。支气管扩张病人痰量多，每日可达数十或数百毫升，多为黄色脓性痰黄色脓性痰，静止后可分为三层，因此观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定帮助。生命体征的观察 体温的观察体温的观察 正常人舌下温度为36.2-37.2，直肠温度为37.5，腋下温度为36.5。根据发热程度的高低，发热可分为低热、中度热、高热、超高热。低热不超过38，中度热38-39之间，高热39-40，超高热体温达40以上。1稽留热：体温持续在3940达数日或数周，24h波动范围不超过1 ，常见于肺炎球
8、菌性肺炎、伤寒等。发热的类型2弛张热：体温在39以上，24h温差达1 以上，体温最低时仍高于正常水平，常见于败血症，风湿热。化脓性疾病等。3间歇热：体温可达39，波动较大，日差可达2 以上，最低体温仍高于正常水平，常见于败血症、肺结核、疟疾等。4）不规则热：发热无一定规律，持续时间不定，常见无流行性感冒，癌性发热。观察脉搏频率、节律、和强弱。正常成人60-100次分。如脉搏少于60次分或多于140次分，出现间歇脉，脉搏短绌，说明病情变化。脉搏的观察脉搏的观察呼吸的观察呼吸的观察 呼吸的频率、节律、深浅度，呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常呼吸为16-20次分 吸气一呼气之比为1:1
9、.5-1:2.成人每分钟超过24次分，称为呼吸过速，常见高热、缺氧、疼痛、甲状腺功能亢进等。一般体温每升高1，呼吸频率升高3或4次分。频率异常频率异常 呼吸频率低于12次分，称为呼吸过缓，多见于颅内压增高，常见于巴比妥类药物中毒。血压观察血压观察 成人收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg，称为高血压，血压低于9060mmHg称为低血压，常见大量失血、休克、急性心力衰竭等。三、神志的观察三、神志的观察 正常神志清楚，对答如流。神志表示大脑皮层和机能状态，反应疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如肝昏迷，脑溢血，脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。临床上将意识障碍以轻重临床上将意识
10、障碍以轻重程度分为程度分为意识模糊意识模糊 谵谵 妄妄 嗜嗜 睡睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷1意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间地点人物的定向力完全或部分发生障碍，注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养和水分。2谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和意识丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失，躁动不安等，注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。3嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡，注意观察嗜睡性质，发作时间，次数及夜间睡眠情况。4 昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡
11、状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答语含糊不清，答非所问很快入睡，注意血压、脉搏、呼吸、意识变化，防止坠床跌伤。5 昏迷 是高度意识障碍，按其程度划分为 浅昏迷 随意运动丧失，对周围事情及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫框上切迹可出现痛苦表情、角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏一般无明显改变，二便潴留或失禁，注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养保持二便通畅。深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软、大小便失禁、生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压
12、下降，注意生命体征的观察、监护、对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅，纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症的发生，维持热量供应，鼻饲流质饮食。浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺激外界刺激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反射深浅反射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最仅能维持呼吸与循环的最基本功能基本功能大小
13、便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留形状、大小和对称性对光反应对光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。四、瞳孔四、瞳孔 正常直径2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。瞳孔缩小指的是直径小于2mm，如果瞳孔直径小于1mm。称为针尖样瞳孔，见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。瞳孔直径大于5mm等大固定，提示心跳停止。瞳孔的观察瞳孔的观察 正常人瞳孔对光反应灵正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔线刺激而变化，称瞳孔对光反应失，常见于深对光反应失，常见于深度昏迷或濒死期病人。度昏迷
14、或濒死期病人。对光反应对光反应4 瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大药物应用的观察药物应用的观察 药物应用是疾病治疗的重要手段之一，护士不仅要遵医嘱准确的用药、注射，而且要观察各种药物疗效和毒副作用，对一些特殊药物，如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各类有关药物的药理性知识。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药浓度，速度和方法，给药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的血压、新路、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。（五）心理状态的观察（五）心理状态的观察 病人的心理状况和精神面貌与疾病的治疗及愈后结果有密切的
15、关系，不良的心理状态还会导致其他身心疾病的产生。护士可从病人的语言，表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化太推知病人的心理活动。作为一名护士，首先，应具备的是良好的心理素质，以自己的言语和态度取得别人的信任，消除影响病人心理的不良因素，使之一最佳的心理状态配合治疗尽快恢复。病情观察与记录保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人支持性护理二、危重病人支持性护理4提供心理护理加强临床护理（一)观察病情与记录 根据需要严密观察并记录，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化，（二（二)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 保持病人有效地深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时
16、进行雾化吸入预防肺不张、坠积性肺炎等并发症。（三（三)保持病人的安全保持病人的安全 对昏迷、谵妄病人因注意安全，需要用床档或保护用具，对于牙关紧闭者可用开口器，舌垫保护舌不被咬伤。注意眼、口、鼻及注意眼、口、鼻及皮肤的护理皮肤的护理补充营养及水分补充营养及水分维持排泄功能维持排泄功能维持肢体功能维持肢体功能保持各种导管保持各种导管通畅通畅（四）加强临床护理（四）加强临床护理 1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理 危重病人眼、口、鼻常出现危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日做好口腔护理，每日2 23 3次。次。注意保持床褥、内衣整洁、舒注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。适，防止压疮的发生。2.2.补充营养及水分补充营养及水分 应设法增进病人的食欲，应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。帮助自理缺陷的病人进食。对不
