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1、 YOUR SITE HERELOGO1.1.知道知道心力衰竭的定义和分类心力衰竭的定义和分类。教学目标教学目标2.2.知道急慢性心力衰竭的病因、临床知道急慢性心力衰竭的病因、临床表表现和护理措施现和护理措施。3.3.能为心力衰竭病人提供全面护理和保能为心力衰竭病人提供全面护理和保健指导健指导。YOUR SITE HERELOGO慢性心功能不全慢性心功能不全基本病因和常见诱因基本病因和常见诱因发病机制临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗及护理治疗及护理急性心功能不全急性心功能不全临床表现及抢救要点临床表现及抢救要点教学内容教学内容YOUR SITE HERELOGO心力衰竭心力衰竭
2、定义：定义：各种心脏病各种心脏病心脏舒缩功能障碍心脏舒缩功能障碍 负荷过重负荷过重静脉系统淤血静脉系统淤血动脉系统缺血动脉系统缺血是一组临床综合征是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础不仅局限于心脏病的基础注意无症状性心衰注意无症状性心衰有肺循环有肺循环/体循环静脉瘀血的临床表现体循环静脉瘀血的临床表现YOUR SITE HERELOGO心力衰竭心力衰竭分类分类急性心衰急性心衰慢性心衰慢性心衰收缩性心衰收缩性心衰舒张性心衰舒张性心衰按性质按性质低排血量型低排血量型按心排量变化按心排量变化全心衰全心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按症状体征按症状体征高排血量型高排血量型按发生过程按发生过程DHF+S
3、HFYOUR SITE HERELOGO慢性心衰慢性心衰 原发心肌损害原发心肌损害心肌病变心肌病变糖尿病心肌病心脏负荷过重心脏负荷过重左心左心：高血压、主动脉狭窄容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重右心右心：肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重 心肌代谢障碍心肌代谢障碍缺血性心肌损害，如CHD和（或）MI心肌炎、心肌病、心肌纤维化、心肌淀粉样变等严重VitB1缺乏、心肌淀粉样变等左心左心：主闭、二闭右心右心：肺动脉瓣/三尖瓣关闭不全 肺栓塞YOUR SITE HERELOGO感染：呼吸道感染是最常见的诱因感染：呼吸道感染是最常见的诱因心律失常：主要为快
4、速室率的房颤，是诱发心衰心律失常：主要为快速室率的房颤，是诱发心衰最重要的诱因最重要的诱因过度劳累过度劳累情绪激动情绪激动饮食未控制饮食未控制血容量增加：血容量增加：量和速度和基础量和速度和基础妊娠分娩妊娠分娩治疗不当治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等慢性心衰慢性心衰诱因诱因YOUR SITE HERELOGO慢性心衰慢性心衰发病机制发病机制传统血流动力学代偿机制传统血流动力学代偿机制 Frank-StarlingFrank-Starling机制机制 心肌肥厚：后负荷心肌肥厚：后负荷心室肌纤维增粗心室肌纤维增粗心肌肥厚心肌肥厚CO CO
5、 神经体液机制：神经体液机制：COCO肾血流量肾血流量RASRAS激活激活心肌收缩心肌收缩血液再分配血液再分配 ALDALD分泌分泌 钠水潴留钠水潴留前负荷前负荷。心室重塑是当代心衰发生发展的基本机制：心室重塑是当代心衰发生发展的基本机制：心肌损伤心肌损伤 神经内分泌和细胞因子的激活神经内分泌和细胞因子的激活（NE、AngII、ALD、AVP、TNF）心室重塑心室重塑阻断神经内分泌激活、阻断心室重塑是当代治疗（慢性）心衰的关键阻断神经内分泌激活、阻断心室重塑是当代治疗（慢性）心衰的关键YOUR SITE HERELOGO慢性心衰慢性心衰临床表现临床表现左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排
6、量降低右心衰：体循环淤血右心衰：体循环淤血全心衰：左右全心衰：左右 右左右左YOUR SITE HERELOGO慢性心衰慢性心衰劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 左心衰最早出现的症状左心衰最早出现的症状端坐呼吸端坐呼吸 肺淤血达到一定程度的表现肺淤血达到一定程度的表现夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 （心源性哮喘）（心源性哮喘）急性肺水肿急性肺水肿慢性心衰急性发作最严重类型，慢性心衰急性发作最严重类型，呈急性左心衰呈急性左心衰 左心衰最典型的表现左心衰最典型的表现（一）左心衰：肺淤血心排量降低（一）左心衰：肺淤血心排量降低 1、症状：症状：YOUR SITE HERELOGO呼吸困难的机理呼吸
7、困难的机理慢性心衰慢性心衰1、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难机理：机理：静脉回流增加、肺淤血加重静脉回流增加、肺淤血加重 活动时耗氧量增加、心脏负担加重活动时耗氧量增加、心脏负担加重发展过程：发展过程：重体力重体力 中度体力中度体力轻体力轻体力2、端坐呼吸、端坐呼吸3、夜间阵发性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难机理：机理：坐位坐位回心血量减少，肺淤血减轻回心血量减少，肺淤血减轻膈肌下降，肺活量增加膈肌下降，肺活量增加发展过程：发展过程：平卧位平卧位高枕卧位高枕卧位半卧位半卧位端坐呼吸端坐呼吸 机理：机理：下肢、腹腔的血流逐渐分流到胸腔下肢、腹腔的血流逐渐分流到胸腔肺血容量增加；肺血容量增加；平卧位
8、，膈肌高位平卧位，膈肌高位 肺活量减少；肺活量减少；夜间入睡后迷走神经张力增高夜间入睡后迷走神经张力增高支气管收缩支气管收缩 肺活量减少肺活量减少表现：表现：多为入睡多为入睡12小时后突然憋醒，经端坐或起床窗小时后突然憋醒，经端坐或起床窗口站立逐渐缓解口站立逐渐缓解机理：机理：左心衰左心衰 肺循环瘀血肺循环瘀血4、急性肺水肿、急性肺水肿YOUR SITE HERELOGO临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难咳嗽、咯痰、咯血咳嗽、咯痰、咯血 心排量不足心排量不足慢性心衰慢性心衰YOUR SITE HERELOGO临床表现临床表现呼吸加快、交替脉呼吸加快、交替脉 肺部体征：肺部体征：两肺底湿啰音两肺底
9、湿啰音中下肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音两肺满布干湿啰音或哮鸣音 心脏体征：心脏体征：基础心脏病体征基础心脏病体征 心率增加、奔马律、心率增加、奔马律、P2亢进等亢进等慢性心衰慢性心衰YOUR SITE HERELOGO慢性心衰慢性心衰（二）右心衰：（二）右心衰：体循环淤血体循环淤血胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等 肾淤血：尿少、夜尿增多肾淤血：尿少、夜尿增多颈静脉充盈或怒张是右心衰最早出现的体征颈静脉充盈或怒张是右心衰最早出现的体征 肝肿大、压痛、肝颈静脉返流症（）肝肿大
10、、压痛、肝颈静脉返流症（）水肿和浆膜腔积液：胸腔积液，心源性肝硬化腹水水肿和浆膜腔积液：胸腔积液，心源性肝硬化腹水 原有心脏病体征原有心脏病体征 三尖瓣区吹风样三尖瓣区吹风样SMSMYOUR SITE HERELOGOYOUR SITE HERELOGO尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等静脉压静脉压：肘静脉压：肘静脉压14cmH2O14cmH2O提示右心衰。提示右心衰。X X线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等 间质性水肿：肺小叶间隔内积液间质性水肿：肺小叶间隔内积液 心包积液、胸腔积液等心包积液、胸腔积液等心超
11、：基础心脏疾病心超：基础心脏疾病 心腔大小和瓣膜结构等心腔大小和瓣膜结构等 舒缩功能：舒缩功能：EFEF值值（5050，4040）E/AE/A 慢性心衰慢性心衰实验室检查：实验室检查：YOUR SITE HERELOGO诊断依据：病史：有诊断依据：病史：有/无心脏病史无心脏病史 临床表现：肺淤血或临床表现：肺淤血或/和体静脉系统淤血和体静脉系统淤血 辅助检查：辅助检查：实验室、心超、实验室、心超、X X线等线等作出心衰诊断后还要考虑心衰类型（作出心衰诊断后还要考虑心衰类型（SHF/DHFSHF/DHF）、程度等）、程度等完整诊断：完整诊断：如：如：病因诊断病因诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状
12、动脉粥样硬化性心脏病 解剖诊断解剖诊断 左房左室扩大左房左室扩大 心律诊断心律诊断 频发室早、短阵室速频发室早、短阵室速 功能诊断功能诊断 左心衰左心衰IIII度度 伴存情况伴存情况 伴右侧胸腔积液伴右侧胸腔积液慢性心衰慢性心衰YOUR SITE HERELOGO慢性心衰慢性心衰YOUR SITE HERELOGO慢性心衰慢性心衰治疗目标：治疗目标：改善症状改善症状提高生活质量提高生活质量阻断神经内分泌激活和心室重塑阻断神经内分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命治疗手段：治疗手段：病因治疗病因治疗 一般基础治疗一般基础治疗药物治疗（传统药物
13、药物治疗（传统药物+生物学治疗生物学治疗+麻醉）麻醉）器械治疗（呼吸机、血液净化机、超滤、起搏器、手术等）器械治疗（呼吸机、血液净化机、超滤、起搏器、手术等）心脏移植心脏移植基因治疗基因治疗YOUR SITE HERELOGO慢性心衰慢性心衰去除和限制基本病因和消除诱因是关键去除和限制基本病因和消除诱因是关键冠心病：冠心病：PTCA、支架等、支架等慢性心瓣膜病：手术换瓣和慢性心瓣膜病：手术换瓣和PBMV介入等介入等先心：手术修补和介入封堵等先心：手术修补和介入封堵等高心：降压治疗等高心：降压治疗等控制感染控制感染抗心律失常抗心律失常避免过度劳累避免过度劳累避免情绪激动避免情绪激动YOUR SI
14、TE HERELOGO去除和限制基本病因和消除诱因是关键去除和限制基本病因和消除诱因是关键一般治疗是基础一般治疗是基础注意休息，充足睡眠注意休息，充足睡眠适量症状限制性有氧运动适量症状限制性有氧运动调整生活方式，忌烟酒，作息规律调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐消除紧张，良好心态消除紧张，良好心态大便通畅等大便通畅等慢性心衰慢性心衰YOUR SITE HERELOGO去除和限制基本病因和消除诱因是关键去除和限制基本病因和消除诱因是关键一般治疗是基础一般治疗是基础药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂ACEI洋地黄类洋地黄类受体阻滞剂受体
15、阻滞剂cAMP依赖正性肌力药（依赖正性肌力药（-激动剂、激动剂、PDEI）ALD拮抗剂拮抗剂ARB血管扩张剂血管扩张剂慢性心衰慢性心衰标准药物标准药物YOUR SITE HERELOGO慢性心衰慢性心衰利尿剂：利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰的药物 比其他抗心衰药更迅速改善症状机制：抑制Na、Cl重吸收水钠潴留静脉回流、肺淤血 前负荷 适应症：所有心衰有液体潴留证据/原先有液体潴留者常用制剂：作作 用用 部部 位位代代 表表 药药时时 间间不不 良良 反反 应应 襻利尿剂（强）襻利尿剂（强）作用于作用于Henle襻升支襻升支速尿速尿24h低血钾低血钾 噻嗪类噻嗪类（中）（中）远曲小管近端远
16、曲小管近端双克双克2h（1218）低血钾、高血糖低血钾、高血糖 保钾类保钾类(弱）弱）远曲小管远端远曲小管远端安体舒通安体舒通6h（16）高血钾高血钾YOUR SITE HERELOGO慢性心衰慢性心衰利尿剂抵抗利尿剂抵抗：随心衰加重，药物运转受障碍，再大剂量也无反应持续静滴；联合用药；应用增加肾血流药注意事项：注意事项：原则：最小剂量开始；间断用药；排钾、保钾合用电介质紊乱（区别缺钠性和稀释性低钠血症）神经内分泌激活低血压（利尿过量）和氮质血症（肾灌注不足）其他（剂量不足/过量对其他抗HF药影响等）YOUR SITE HERELOGO慢性心衰慢性心衰ACEI：是治疗心衰药物的基石 是标准治疗不可缺少的药物作用机制：抑制RAS；提高缓激肽水平；抑制心肌重塑，改善预后适应症：所有病人；除非有禁忌症或不能耐受 应无限期、终生应用禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr3mg/dl；高血钾；低血压常用制剂：不良反应：刺激性干咳；低血压；肾功能恶化；高血钾注意事项：小剂量开始 良好的治疗反应通常要12M才显示出 即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展 长期服用，撤药可能致病情恶化YOUR SITE HER
