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1、 什么是急性心肌梗塞？什么是急性心肌梗塞？冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久缺血导致心肌坏死重而持久缺血导致心肌坏死 急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗?卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴硝酸甘油、解除疼痛、硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治疗，急诊溶栓治疗，急诊PTCAPTCA或或PCIPCI、主动脉、主动脉-冠脉旁路移植术、抗冠脉旁路移植术、抗凝、治疗并发症等凝、治疗并发症等 临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血息及硝酸酯类药物不能完全缓解，
2、伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。危及生命。最佳时机是起病最佳时机是起病3-63-6小时小时最多最多12小时小时 溶栓药物是以溶栓药物是以纤维蛋白溶解原激活剂纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原，激活血栓中的纤维蛋白溶解原，转变为纤维蛋白溶酶而溶解转变为纤维蛋白溶酶而溶解 冠脉中的血栓冠脉中的血栓相邻相邻2 2个或个或2 2个以上相邻导联个以上相邻导联S T S T 段抬高在段抬高在 肢体导联肢体导联0.1mV0.1mV、胸导、胸导 0.2mV 0.2mV，或
3、提示急，或提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间1212小小时，患者年龄时，患者年龄757575岁，可岁，可慎重考虑慎重考虑STST段抬高的心梗发病时间已达段抬高的心梗发病时间已达12-2412-24小时小时，仍有进行性缺血性胸痛，广泛，仍有进行性缺血性胸痛，广泛STST段抬高段抬高者可考虑者可考虑（1 1）出血性卒中或原因不明的卒中；出血性卒中或原因不明的卒中；（2 2）6 6个月内的缺血性卒中；个月内的缺血性卒中；（3 3）中枢神经系统创伤或肿瘤；中枢神经系统创伤或肿瘤；（4 4）近期（近期（3 3周内）的严重创伤、手术周内）的严重创伤、手术 、头部损伤；、
4、头部损伤；（5 5）近期（近期（1 1个月）胃肠道出血；个月）胃肠道出血；（6 6）主动脉夹层；主动脉夹层；（7 7）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室 穿刺）。穿刺）。（1 1）6 6个月内的短暂性脑缺血发作个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA)（2 2）口服抗凝药物）口服抗凝药物（3 3）血压控制不良）血压控制不良 收缩压收缩压 、180mmHg180mmHg 或者舒张压或者舒张压110mmHg110mmHg（4 4）感染性心内膜炎）感染性心内膜炎（5 5）活动性肝肾疾病）活动性肝肾疾病（6 6）心肺复苏无效）心肺复苏无效 早期心理早期心理 减轻恐惧、焦虑，
5、建立战胜疾减轻恐惧、焦虑，建立战胜疾病的信心，使之能够主动配合治疗。病的信心，使之能够主动配合治疗。常规给予一般护理常规给予一般护理:休息、吸氧、监测生命体征休息、吸氧、监测生命体征、止痛等、止痛等 溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压 检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝血时间检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝血时间及血型及血型 建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药物一路建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物。第二通路保证补液及加用抢救药物 备好抢救器械、物品、药品备好抢救器械、物品、药品 溶栓前半小时嚼服阿司匹林溶栓前半
6、小时嚼服阿司匹林300mg300mg，口服，口服氯吡格雷氯吡格雷300mg,300mg,低分子肝素钙皮下注射低分子肝素钙皮下注射，瑞通力：重组人组织型纤溶酶原激酶衍瑞通力：重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物生物 用法：用法：18mg+18mg18mg+18mg分别用分别用10ml10ml生理盐水溶生理盐水溶解，分两次静推，每次解，分两次静推，每次2 2分钟以上，分钟以上，间隔间隔3030分钟分钟，必须单独通路。，必须单独通路。根据冠脉造影可直接判断是否再通根据冠脉造影可直接判断是否再通 间接判断指标：间接判断指标：胸痛胸痛2 2小时内基本消失小时内基本消失 心电图心电图ST 2ST 2小时回降小时
7、回降20%20%2 2小时内出现再灌注性心律失常小时内出现再灌注性心律失常 血清血清CK-MBCK-MB心肌酶峰值提前出现（心肌酶峰值提前出现（1414小小时以内）时以内）密切观察患者生命体征的变化，溶栓治疗密切观察患者生命体征的变化，溶栓治疗24h24h内可以并内可以并发各种发各种心律失常心律失常，3h3h内以室性早搏多见。内以室性早搏多见。(1)(1)前、侧壁前、侧壁AMIAMI患者：患者：警惕快速心律失常，应用利多警惕快速心律失常，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立即给电复律颤时立即给电复律(2)(2)下、后壁下、后
8、壁AMI AMI 患者：患者：注意缓慢型心律失常的发生，注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，备临时人工心脏起搏器备临时人工心脏起搏器 血压降低血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。溶栓伴有心衰的患者溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的
9、前、后负荷，选择适当的体位题，应注意减轻心脏的前、后负荷，选择适当的体位，观察心衰的症状，观察心衰的症状 (一一)加强病情观察加强病情观察：胸痛有无减轻，部位、性质、程：胸痛有无减轻，部位、性质、程度、持续时间及伴随症状等，持续心电监护，时度、持续时间及伴随症状等，持续心电监护，时再灌注心律失常，血化验心肌酶是判断溶栓效果再灌注心律失常，血化验心肌酶是判断溶栓效果，从持续胸痛，从持续胸痛8 8小时后小时后1 1次次/2/2小时抽血复查心肌酶小时抽血复查心肌酶共共8 8次，以后每天复查一次心肌酶。次，以后每天复查一次心肌酶。溶栓成功后观察溶栓成功后观察：溶栓成功后冠脉内仍有残余狭：溶栓成功后冠脉
10、内仍有残余狭窄，易再发生心梗，故注意观察并记录患者再发窄，易再发生心梗，故注意观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、性质及心律失常情况和生心绞痛的时间、部位、性质及心律失常情况和心电图改变等，意识、瞳孔有无异常。心电图改变等，意识、瞳孔有无异常。休息：休息：第一周绝对卧床休息，保持病室安静，谢绝探视第一周绝对卧床休息，保持病室安静，谢绝探视。第二周可床上稍事活动。第三周可携住床边活动，以不引。第二周可床上稍事活动。第三周可携住床边活动，以不引起心悸、胸闷、憋气为宜。起心悸、胸闷、憋气为宜。1 1 症状及体征症状及体征:询问患者胸痛有无减轻及减轻的程度询问患者胸痛有无减轻及减轻的程度,观观察皮
11、肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2 2 心电图记录心电图记录:溶栓前应做溶栓前应做 18 18 导联心电图导联心电图,溶栓开始后溶栓开始后 3 3 小时内每半小时复查一次小时内每半小时复查一次 12 12 导联心电图导联心电图,以后定期以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。做全套心电图导联电极位置应严格固定。3 3、严密监测血压，溶栓中每、严密监测血压，溶栓中每10min10min测血压一次，溶栓结束测血压一次，溶栓结束后后3h3h内每内每30min30min测血压一次，然后每小时测一次，血压测血压一次，然后每小时测一次，血压平稳后
12、再延长测量时间，若出现大汗淋漓、皮肤湿冷平稳后再延长测量时间，若出现大汗淋漓、皮肤湿冷、血压下降、考虑是是使用血管扩张剂原因或合并出、血压下降、考虑是是使用血管扩张剂原因或合并出血可能，应尽快处理血可能，应尽快处理4 4、用肝素者需监测凝血时间可用用肝素者需监测凝血时间可用L ee W h ite L ee W h ite 三管法三管法,正常为正常为 4 4 12 12 分钟分钟;或或A P T T A P T T 法法,正常为正常为 3535 45 45 秒。秒。过敏反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等：寒战、发热、皮疹等 低低 血血 压压：收缩压低于收缩压低于90mmHg 90mmHg 出出
13、血血：包括皮肤粘膜出血、血尿、：包括皮肤粘膜出血、血尿、便血便血 、咯血、颅内出血、咯血、颅内出血 再灌注性心律失常再灌注性心律失常 抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片、波立维抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片、波立维、低分子肝素钙等。、低分子肝素钙等。联合用药保护心肌：硝酸酯类联合用药保护心肌：硝酸酯类 B B受体阻滞剂受体阻滞剂 ：降低死亡率、猝死率及再：降低死亡率、猝死率及再梗率，应尽早使用梗率，应尽早使用 1 1、保持稳定的情绪、保持稳定的情绪 生活规律生活规律 ，劳逸适当。保，劳逸适当。保证有充足的睡眠证有充足的睡眠 2 2、合理安排饮食、合理安排饮食:宜清淡，不宜过饱。过多宜清淡，不宜过饱。过
14、多 ，多吃水果、蔬菜多吃水果、蔬菜 ，保持大便通畅，保持大便通畅 ，切忌暴饮暴，切忌暴饮暴食食 ，戒烟酒。，戒烟酒。3 3、定期复查：坚持药物治疗、定期复查：坚持药物治疗 ，定期复查了解心，定期复查了解心脏功能，以便调整治疗方案脏功能，以便调整治疗方案 4 4、适度锻炼身体：可以改善冠状动脉的功能、适度锻炼身体：可以改善冠状动脉的功能 ，调节血液供应调节血液供应 ，减少心绞痛和再次梗塞的发生，减少心绞痛和再次梗塞的发生 5 5、避免过度疲劳、避免过度疲劳 ，禁屏气，禁屏气 ，一般脉率应控制，一般脉率应控制在在100100次左右次左右 ，如出现胸痛、气急、大汗、头昏，如出现胸痛、气急、大汗、头昏等现象等现象 ，应立即停止活动，应立即停止活动 ，及时就诊。外出时，及时就诊。外出时随身携带硝酸甘油，以备急用。随身携带硝酸甘油，以备急用。急性下壁心梗急性下壁心梗 溶栓前心电图溶栓前心电图溶栓后两小时心电图溶栓后两小时心电图
