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1、 心肌疾病病人的护理心肌疾病病人的护理2原发性心肌病原发性心肌病是临床和病理学家将原因不明而又非继发于全身或其是临床和病理学家将原因不明而又非继发于全身或其他器官系统疾病的心肌原发性损害他器官系统疾病的心肌原发性损害。它除它除瓣膜病、冠瓣膜病、冠心病、高心病、肺心病、先心病心病、高心病、肺心病、先心病和和甲亢心甲亢心等以外以心等以外以心肌病变为主要表现。心肌炎是指以心肌炎症为主的心肌病变为主要表现。心肌炎是指以心肌炎症为主的心肌疾病，其与心肌病关系密切肌疾病，其与心肌病关系密切继发性心肌病继发性心肌病若心肌病变与已知病因有关，或继发或伴发于某种全若心肌病变与已知病因有关，或继发或伴发于某种全身
2、性疾病时，则称为继发性心肌病身性疾病时，则称为继发性心肌病心肌病心肌病 概述概述3 第一节第一节 心肌炎病人的护理心肌炎病人的护理4前前 言言感染性感染性非感染性非感染性由细菌、病毒、螺旋体原虫等感染所致由细菌、病毒、螺旋体原虫等感染所致包括过敏、变态反应，理化因素或药物所致的心肌炎等包括过敏、变态反应，理化因素或药物所致的心肌炎等心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变。临床心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变。临床上可分为急性、亚急性或慢性心肌炎上可分为急性、亚急性或慢性心肌炎5病毒直接作用病毒直接作用细胞介导免疫损伤细胞介导免疫损伤细胞因子和细胞因子和NO等等介导的心
3、肌损害介导的心肌损害和微血管损伤和微血管损伤病因和发病机制病因和发病机制最常见的病毒有柯萨奇最常见的病毒有柯萨奇B组和组和A组组病毒，其次艾柯病毒、脊髓灰病毒，其次艾柯病毒、脊髓灰质炎病毒为常见。国内报道柯质炎病毒为常见。国内报道柯萨奇萨奇B感染的人中占感染的人中占30-50%,小儿更为明显小儿更为明显,占占43.6%,其次其次是腺病毒占是腺病毒占21.2%,再为再为Echo病毒占病毒占10.9%。此外，流感、。此外，流感、风疹、单纯疱疹、脑心肌炎、风疹、单纯疱疹、脑心肌炎、肝炎病毒及肝炎病毒及HIV等能引起心肌等能引起心肌炎。炎。6病理病理 有以心肌变性、坏死为主的实质性病变和以间质损害为主
4、的有以心肌变性、坏死为主的实质性病变和以间质损害为主的间质性病变。典型改变是以心肌间质增生、水肿及充血，内间质性病变。典型改变是以心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润。病变有弥漫性和局限性之分。慢性期有多量炎性细胞浸润。病变有弥漫性和局限性之分。慢性期炎性细胞逐渐减少，纤维细胞开始增生，胶原纤维增多，形炎性细胞逐渐减少，纤维细胞开始增生，胶原纤维增多，形成纤维瘢痕组织。急慢性心肌炎均可累及传导系统，引起各成纤维瘢痕组织。急慢性心肌炎均可累及传导系统，引起各种心律失常。种心律失常。7护理评估护理评估-1 1一、一、健康史健康史 发病前发病前2-4周多有呼吸道或肠道病毒感染周多有呼吸道或
5、肠道病毒感染史史二、二、身体状况身体状况 临床症状夸大很大，从无明显症状到猝临床症状夸大很大，从无明显症状到猝死均有发生死均有发生 1、症状症状 常出现心悸、胸闷、气急、心前区隐痛、乏常出现心悸、胸闷、气急、心前区隐痛、乏力等，重者可出现心功能不全甚至心源性休克力等，重者可出现心功能不全甚至心源性休克2、体征体征 出现各种心律失常，第一心音减弱，重者可出现各种心律失常，第一心音减弱，重者可出现舒张期奔马律、心包摩擦音及不同程度心脏扩出现舒张期奔马律、心包摩擦音及不同程度心脏扩大，危重者血压下降，脉细弱，肺部罗音及肝大大，危重者血压下降，脉细弱，肺部罗音及肝大8护理评估护理评估-2 2三、辅助检
6、查三、辅助检查1、血液检查、血液检查 白细胞计数轻度增高，血沉加快白细胞计数轻度增高，血沉加快2、血清检查、血清检查 心肌坏死标志物升高，心肌坏死标志物升高，C反应蛋白增高反应蛋白增高3、病毒学检查、病毒学检查 第第2份血清中同型病毒抗体滴度较第份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清份血清升高升高4倍（倍（2份血清应相隔份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价周以上）或一次抗体效价640为为阳性阳性4、心电图、心电图 有有ST-T改变，出现病理性改变，出现病理性Q波，各种心律失常波，各种心律失常四、心理四、心理-社会状况社会状况 病情严重者，出现各种症状和心律失常时，病人担心预后以及病情严重者，出现
7、各种症状和心律失常时，病人担心预后以及学习、工作等可出现焦虑、恐惧情绪等学习、工作等可出现焦虑、恐惧情绪等9护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题1、活动无耐力、活动无耐力 与心肌受损、心律失常有关与心肌受损、心律失常有关2、焦虑、焦虑/恐惧恐惧 与缺乏相关疾病知识、担心疾与缺乏相关疾病知识、担心疾病预后、学习和前途等有关病预后、学习和前途等有关3、潜在并发症、潜在并发症 心力衰竭心力衰竭/心律失常心律失常10计划与实施计划与实施-1 1轻者注意休息、加强营养，辅以改善心肌营养和代谢轻者注意休息、加强营养，辅以改善心肌营养和代谢药物；发生严重心律失常者，采用抗心律失常药物药物；发生严
8、重心律失常者，采用抗心律失常药物或起搏治疗；心衰给与相应治疗；出现全身中毒症或起搏治疗；心衰给与相应治疗；出现全身中毒症状、心源性休克、高度房室传导阻滞和难治性心力状、心源性休克、高度房室传导阻滞和难治性心力衰竭时可慎重应用糖皮质激素衰竭时可慎重应用糖皮质激素目标：获得有效的休息和适当的活动合理饮食，目标：获得有效的休息和适当的活动合理饮食，保证充足的营养不发生心力衰竭和心律失常，发保证充足的营养不发生心力衰竭和心律失常，发生时及时救治了解疾病相关知识，做好自我护理生时及时救治了解疾病相关知识，做好自我护理11计划与实施计划与实施-2 2一、休息与活动一、休息与活动1、向病人解释急性期严格卧床
9、休息和病情稳定后逐渐、向病人解释急性期严格卧床休息和病情稳定后逐渐增加活动量的重要性增加活动量的重要性2、休养环境应安静、舒适，限制探视，减少不必要的、休养环境应安静、舒适，限制探视，减少不必要的干扰干扰3、病情稳定后，与病人及家属一起制定并实施每日活、病情稳定后，与病人及家属一起制定并实施每日活动计划动计划二、饮食护理二、饮食护理摄取易消化、富含蛋白质和维生素的食物；禁烟酒、摄取易消化、富含蛋白质和维生素的食物；禁烟酒、浓茶和咖啡浓茶和咖啡12计划与实施计划与实施-3 3三、并发症的观察与护理三、并发症的观察与护理 可发生心力衰竭和各种心律失常，注可发生心力衰竭和各种心律失常，注意观察相应的
10、症状和体征意观察相应的症状和体征四、药物治疗与护理四、药物治疗与护理 一般不用激素，重症可以考虑应用；注意一般不用激素，重症可以考虑应用；注意洋地黄中毒的发生洋地黄中毒的发生五、健康指导五、健康指导1、宣教有关知识，合理休息、适当锻炼、加强营养的重要性、宣教有关知识，合理休息、适当锻炼、加强营养的重要性2、指导病人饮食结构，戒烟酒、指导病人饮食结构，戒烟酒3、和家属讨论可能心肌炎诱因，避免之、和家属讨论可能心肌炎诱因，避免之4、定期随诊、定期随诊5、向病人告知心肌炎预后及休息的重要性、向病人告知心肌炎预后及休息的重要性13护理评价护理评价经过治疗和护理，病人是否能：经过治疗和护理，病人是否能：
11、1、有效的休息和恰当活动、有效的休息和恰当活动2、保证合理和充足的营养、保证合理和充足的营养3、不发生并发症，或发生时得到及时救治、不发生并发症，或发生时得到及时救治4、了解疾病相关知识，情绪平稳，主动配合治疗和护理、了解疾病相关知识，情绪平稳，主动配合治疗和护理14第二节第二节 心肌病病人的护理心肌病病人的护理15扩张型心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病限制型心肌病1980年年WHO分型分型：1995年世界卫生组织在原有年世界卫生组织在原有1980年分类的基础上将不能归属于原来分类的心年分类的基础上将不能归属于原来分类的心肌病增加了致心律失常性右室性心肌病和未分类性心肌病
12、两型肌病增加了致心律失常性右室性心肌病和未分类性心肌病两型概述概述-1 116概述概述-2 扩张性心肌病扩张性心肌病是原因不明的各种心肌疾病的最后结局，是原因不明的各种心肌疾病的最后结局，以心腔高度扩张和以心腔高度扩张和明显的心搏能力降低（充血性心力衰竭）为特征。患者多因两侧心力衰竭明显的心搏能力降低（充血性心力衰竭）为特征。患者多因两侧心力衰竭而就医。多数患者常因心力衰竭进行性加重而死亡或因心律心常而发生猝而就医。多数患者常因心力衰竭进行性加重而死亡或因心律心常而发生猝死。死。肥厚型心肌病肥厚型心肌病的特点是左心室（或）右心室肥厚，常为不对称肥厚并累及室的特点是左心室（或）右心室肥厚，常为不
13、对称肥厚并累及室间隔，左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。临床间隔，左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。临床表现为不同程度的心室充盈受限而非排空受阻。根据左心室流出道有无梗阻表现为不同程度的心室充盈受限而非排空受阻。根据左心室流出道有无梗阻现象可将其分为梗阻性和非梗阻性两型。现象可将其分为梗阻性和非梗阻性两型。限制性心肌病限制性心肌病是以单侧或双侧心室充盈受限和舒张容量下降为特点。因此亦是以单侧或双侧心室充盈受限和舒张容量下降为特点。因此亦称为心内膜心肌纤维化，是心肌病中较少见的一种类型。称为心内膜心肌纤维化，是心肌病中较少见的一种类型。1718病因和发
14、病机制病因和发病机制病因尚不清楚病因尚不清楚扩张型心肌病除特发外，近年认为持续性病毒感染是其重要原因。扩张型心肌病除特发外，近年认为持续性病毒感染是其重要原因。此外围生期、抗癌药物、乙醇中毒、心肌能量代谢紊乱等也可引此外围生期、抗癌药物、乙醇中毒、心肌能量代谢紊乱等也可引起本病。起本病。肥厚型心肌病约肥厚型心肌病约30-40%30-40%有明确的家族史，目前认为常染色体显性有明确的家族史，目前认为常染色体显性遗传疾病，肌节收缩蛋白基因突变是主要致病因素，儿茶酚胺、遗传疾病，肌节收缩蛋白基因突变是主要致病因素，儿茶酚胺、高血压和高强体力活动可能是本病的促发因子高血压和高强体力活动可能是本病的促发
15、因子19病理病理 扩张型心肌病的典型变化是心室扩张，多为四个心腔都扩张，室壁多变薄，扩张型心肌病的典型变化是心室扩张，多为四个心腔都扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，并且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠状动脉多无病变。由于左、纤维瘢痕形成，并且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠状动脉多无病变。由于左、右心室扩张，瓣环扩大，可导致二尖瓣及三尖瓣关闭不全。组织学为非特右心室扩张，瓣环扩大，可导致二尖瓣及三尖瓣关闭不全。组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不同的纤维化等病变混合存在。异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不同的纤维化等病变混合存在。肥厚型心肌病肉眼观，两侧心室显著肥大，心脏重量增加，为正常平均心肥
16、厚型心肌病肉眼观，两侧心室显著肥大，心脏重量增加，为正常平均心重的重的12倍（成人患者平均心重倍（成人患者平均心重582g，少数可达少数可达1000g）。）。绝大多数病例绝大多数病例的室间隔厚度大于左室游离壁，肥厚可为局限性的室间隔厚度大于左室游离壁，肥厚可为局限性，可累及心基底部（主可累及心基底部（主动脉瓣下）、室间隔中部或心尖区。动脉瓣下）、室间隔中部或心尖区。组织学特征为心肌细胞肥大、形态组织学特征为心肌细胞肥大、形态特异、排列紊乱。特异、排列紊乱。限制型心肌病典型病变为心室内膜和内膜下心肌进行性纤维化，导致心限制型心肌病典型病变为心室内膜和内膜下心肌进行性纤维化，导致心室壁顺应性降低，心腔狭窄。室壁顺应性降低，心腔狭窄。20护理评估护理评估-1 1一、健康史一、健康史 仔细询问病人可能存在的使心肌受损的因素仔细询问病人可能存在的使心肌受损的因素二、身体状况二、身体状况1、扩张型心肌病、扩张型心肌病 以充血性心衰为主要表现，可伴有各种心律以充血性心衰为主要表现，可伴有各种心律失常；部分病人可发生心、脑、肾等脏器的栓塞。体检心脏失常；部分病人可发生心、脑、肾等脏器的栓塞。体检心脏扩
