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1、 急性心肌梗死患者的护理急性心肌梗死患者的护理冠心病冠心病 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病冠心病。亦称。亦称缺血性心脏病。缺血性心脏病。Coronary Atherosclerotic Heart Disease 一、定义一、定义 心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction MI）是心肌的缺血性的坏死，急性心肌梗死是心肌的缺血性
2、的坏死，急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉病变的基础上，发）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供生冠状动脉血供急剧减少或中断急剧减少或中断，使相应，使相应的心肌严重而持久地缺血所至的部分心肌的心肌严重而持久地缺血所至的部分心肌急性坏死。急性坏死。二、病因二、病因 冠状动脉冠状动脉粥样硬化粥样硬化病变的基础上，并发病变的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或持续性痉挛，使成，动脉内膜下出血或持续性痉挛，使管腔发生管腔发生持久而完全的持久而完全的闭塞时，导致该闭塞时，导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。动脉所供应的心肌严重而持久
3、缺血。一小时以上一小时以上即可致心肌坏死。即可致心肌坏死。心肌梗死是怎么发生的心肌梗死是怎么发生的n动脉发生粥样硬化斑块有两种：不稳定斑块：“皮薄馅大”，容易破裂稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂冠心病、心绞痛心肌梗死、猝死斑块破裂形成血栓，阻塞血管血管狭窄三、临床表现三、临床表现 1、先兆表现、先兆表现 发病前有胸痛、心悸、乏发病前有胸痛、心悸、乏力、恶心、心绞痛等前驱症状，心绞痛较力、恶心、心绞痛等前驱症状，心绞痛较前程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果前程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好常见。不好常见。2、主要的症状、主要的症状 （1）疼痛：为）疼痛：为最早、最突出最早、最突出的症状，其
4、性的症状，其性质和部位与心绞痛的相似，但程度更剧烈，质和部位与心绞痛的相似，但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息诱因，疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。少数病人症状不典和含服硝酸甘油无效。少数病人症状不典型，疼痛可位于上腹部或颈背部，甚至无型，疼痛可位于上腹部或颈背部，甚至无疼痛的表现。疼痛的表现。（2）全身症状：一般在发生疼痛）全身症状：一般在发生疼痛24-48小小时后，出现发热、心动过速、白细胞增时后，出现发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。一般发热体温在高、血沉增快。一般发热体温在38
5、左左右，多在右，多在1周内恢复正常。可有胃肠道症周内恢复正常。可有胃肠道症状如恶心、腹胀痛、重者可有呃逆。状如恶心、腹胀痛、重者可有呃逆。（3）心源性休克）心源性休克 疼痛时血压下降，如疼痛缓解时，收缩压疼痛时血压下降，如疼痛缓解时，收缩压80mmHg，同时伴有烦躁不安、面色苍，同时伴有烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，常于心肌少、反应迟钝，则为休克表现，常于心肌梗死后数小时至梗死后数小时至1周内发生。周内发生。（4）心律失常：）心律失常：心律失常心律失常是急性心肌是急性心肌梗病人梗病人死亡的主要原因死亡的主要原
6、因。以室性心律失。以室性心律失常最多见。常最多见。前壁心肌梗死前壁心肌梗死快速室性心律失常快速室性心律失常 下壁心肌梗死下壁心肌梗死房室传导阻滞。房室传导阻滞。（5）心力衰竭：可出现呼吸困难、咳嗽、）心力衰竭：可出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等发绀、烦躁等左心衰竭左心衰竭的表现，重者可的表现，重者可发生急性肺水肿。发生急性肺水肿。右心室心肌梗死的病人可发病开始即可右心室心肌梗死的病人可发病开始即可出现右心衰竭表现，同时伴有血压下降。出现右心衰竭表现，同时伴有血压下降。四、辅助检查四、辅助检查 1、心电图改变、心电图改变 特征性改变：面向坏死区的导联，出现宽而特征性改变：面向坏死区的导联，出现宽
7、而深的异常深的异常Q波；在面向坏死区周围损伤区的导波；在面向坏死区周围损伤区的导联，出现联，出现S-T段的抬高呈弓背向上；在面向损段的抬高呈弓背向上；在面向损伤区周围心肌缺氧区的导联，出现伤区周围心肌缺氧区的导联，出现T波倒置；波倒置；在背向心肌梗死的导联则出现在背向心肌梗死的导联则出现R波增高、波增高、S-T段段压低、压低、T波直立并增高。波直立并增高。ST段抬高性心梗心电图定位段抬高性心梗心电图定位辅助检查辅助检查心电图心电图aVFaVRaVLV6V1V2V3V4V5心电图改变心电图改变 动态性改变：起病数小时后动态性改变：起病数小时后S-T段弓背段弓背向上抬高，与直立的向上抬高，与直立的
8、T波连接成单向曲线；波连接成单向曲线；2天内出现病理性天内出现病理性Q波，波，R波减低；数日波减低；数日后后S-T段恢复至基线水平，段恢复至基线水平，T波低平、倒波低平、倒置或双向；数周后置或双向；数周后T波可倒置，病理性波可倒置，病理性Q波永久遗留。波永久遗留。2、血心肌坏死标记物增高、血心肌坏死标记物增高 诊断心肌梗死的敏感指标。诊断心肌梗死的敏感指标。（1）肌红蛋白起病后）肌红蛋白起病后2小时内升高，小时内升高，12小小时内达到高峰，时内达到高峰，2448小时恢复正常。小时恢复正常。（2）肌钙蛋白）肌钙蛋白I或或T起病后起病后34小时升高。小时升高。肌钙蛋白肌钙蛋白I 1124小时达到高
9、峰，小时达到高峰，710天恢复正常。肌钙蛋白天恢复正常。肌钙蛋白 T 2448小小时达的到高峰，时达的到高峰，1014天恢复正常。天恢复正常。3、血清心肌酶测定、血清心肌酶测定 出现肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、出现肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶是出现最早、恢复最早的酶。是出现最早、恢复最早的酶。六、治疗原则六、治疗原则 以保护和维持心脏功能；缩小缺血范围，防以保护和维持心脏功能；缩小缺血范围，防止梗死面积扩大，及时处理各种并发症为原止梗死面积扩大，及时处理各种并发症为原则。则。1、一般治疗
10、、一般治疗n休息：未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息。休息：未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息。n监护：急性期入监护：急性期入CCU，进行心电图、血压、，进行心电图、血压、呼吸监护呼吸监护35天。天。n吸氧：间断或持续吸氧吸氧：间断或持续吸氧23天。天。n抗凝治疗：抗凝治疗：首次嚼服阿司匹林首次嚼服阿司匹林150300mg。首次嚼服氯吡格雷首次嚼服氯吡格雷300600mg。2、解除疼痛、解除疼痛 哌替啶哌替啶50100mg肌内注肌内注射或吗啡射或吗啡510mg iv，也可用硝酸甘油缓，也可用硝酸甘油缓慢静点。慢静点。3、心肌再灌注、心肌再灌注 溶栓疗法（尿激酶、链激溶栓疗法（尿激酶、链激酶或重组织
11、型纤溶酶原激活剂酶或重组织型纤溶酶原激活剂 iv）、）、经皮经皮腔内冠状动脉成形术、支架植入术腔内冠状动脉成形术、支架植入术等。等。再灌注心肌再灌注心肌冠脉介入治疗冠脉介入治疗溶栓治疗溶栓治疗起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的冠状动脉再通闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注心肌再灌注介入治疗（急诊介入治疗（急诊PCI）n时间：时间：12小时内小时内n服药服药:血小板抑制剂血小板抑制剂:阿司匹林阿司匹林300mg 氯吡格雷氯吡格雷600mg支架植入过程支架植入过程案案 例：例：考虑患者罪犯血管考虑患者罪犯血管可能为左前降支，可能为左前降支，穿刺右股动脉注射穿刺右股动脉注射肝素肝
12、素2000u后先用后先用JR4.0行右冠造影，行右冠造影，然后直接用然后直接用JL4.0指引导管进行左冠指引导管进行左冠造影。造影。左主干左主干-前降支开口病前降支开口病变立即追加肝素变立即追加肝素8000u，给予静脉注射替罗非班给予静脉注射替罗非班10ml，并予替罗非班，并予替罗非班6ml/h泵入，维持泵入，维持36h 符合事先判断的符合事先判断的罪犯血管为前降罪犯血管为前降支判断，对前降支判断，对前降支进行血运重建支进行血运重建 前降支植入前降支植入Partner 4.024mm药物支架，药物支架，TIMI血流血流3级，级，支架远端残支架远端残余余30%左右左右狭窄狭窄予予4.015mm高
13、压球囊行高高压球囊行高压后扩张压后扩张最终结果最终结果4、心律失常的处理、心律失常的处理 室性心律失常应立即室性心律失常应立即利多卡因利多卡因iv；发生室颤应立即电复律；发生室颤应立即电复律；对房室传导阻滞，可用阿托品、异丙肾对房室传导阻滞，可用阿托品、异丙肾上腺素、严重者需安装人工起搏器。上腺素、严重者需安装人工起搏器。5、控制休克、控制休克 建立静脉通路，根据医嘱补充血建立静脉通路，根据医嘱补充血容量，应用升压药及血管扩张剂，纠正酸碱平衡。容量，应用升压药及血管扩张剂，纠正酸碱平衡。6、治疗心力衰竭、治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭，使主要是治疗急性左心衰竭，使用吗啡或哌替啶、速尿为主
14、，应用血管扩张剂以用吗啡或哌替啶、速尿为主，应用血管扩张剂以减轻心脏前负荷，或用多巴酚丁胺有较好的疗效。减轻心脏前负荷，或用多巴酚丁胺有较好的疗效。急性心肌梗死急性心肌梗死24小时内禁用洋地黄药物。小时内禁用洋地黄药物。7、其他、其他 应用有助于挽救心肌、缩小缺应用有助于挽救心肌、缩小缺血范围，防止梗死面积扩大，加快愈合血范围，防止梗死面积扩大，加快愈合的药物。如受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、的药物。如受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂、抗凝疗法、极化液等。受体阻滞剂、抗凝疗法、极化液等。七、护理措施七、护理措施 1、保持身心休
15、息、保持身心休息 急性期绝对卧床，急性期绝对卧床，减少心肌耗氧，缓解疼痛。避免诱因减减少心肌耗氧，缓解疼痛。避免诱因减少疼痛发作。同时保持环境安静、整洁、少疼痛发作。同时保持环境安静、整洁、减少探索，避免不良刺激，安定病人情减少探索，避免不良刺激，安定病人情绪，保证睡眠。绪，保证睡眠。2、改善活动耐力、改善活动耐力 给病人制定逐渐活动计给病人制定逐渐活动计划，限制最大活动量的指标是病人活动后划，限制最大活动量的指标是病人活动后出现呼吸加快或困难、脉搏过快或活动停出现呼吸加快或困难、脉搏过快或活动停止后止后3分钟未恢复。如活动时出现血压异常、分钟未恢复。如活动时出现血压异常、胸痛、眩晕应停止活动
16、。第胸痛、眩晕应停止活动。第3天可床边活动，天可床边活动，第第4天起逐步增加活动，一周内可达到每日天起逐步增加活动，一周内可达到每日3次步行次步行100150米。米。护理措施护理措施 3、病情观察、病情观察 监测心电图、心率、心律、监测心电图、心率、心律、血压、血流动力学的变化，发现心律失血压、血流动力学的变化，发现心律失常特别是室性心律失常和严重的房室传常特别是室性心律失常和严重的房室传导阻滞、休克的发生，及时报告医生处导阻滞、休克的发生，及时报告医生处理。观察尿量、意识改变，如尿量理。观察尿量、意识改变，如尿量30ml/h，神志转清，提示休克好转。，神志转清，提示休克好转。观察疼痛的性质，遵医嘱给予镇痛剂。观察疼痛的性质，遵医嘱给予镇痛剂。4、防止便秘护理、防止便秘护理 向病人强调预防的向病人强调预防的重要性，食用富含纤维食物，注意饮水，重要性，食用富含纤维食物，注意饮水，遵医嘱服用导泻剂，保证大便的通畅。遵医嘱服用导泻剂，保证大便的通畅。必要时应给予润肠剂或低压灌肠等。必要时应给予润肠剂或低压灌肠等。护理措施护理措施 5、饮食护理、饮食护理 合理饮食低热量、低脂、低合理饮食低热量
