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1、急性肾衰竭急性肾衰竭患者的护理患者的护理【学习目标】了解了解 定义，病因与发病机制，病理，定义，病因与发病机制，病理，实验室检查实验室检查 熟悉熟悉 临床表现，诊断及治疗要点临床表现，诊断及治疗要点 掌握掌握 护理评估、护理诊断、措施及依据护理评估、护理诊断、措施及依据 健康指导健康指导【肾脏的生理功能肾脏的生理功能】生成尿液，排泄代谢产物生成尿液，排泄代谢产物调节水电平衡调节水电平衡调节酸碱平衡调节酸碱平衡内分泌功能内分泌功能:肾素、前列腺素、激肽等（调节血压）肾素、前列腺素、激肽等（调节血压）促红细胞生成素促红细胞生成素 （刺激骨髓造血（刺激骨髓造血)活性活性VitDVitD（调节钙磷代谢
2、）（调节钙磷代谢）内分泌激素（胰岛素、胃肠激素等）的降解场所内分泌激素（胰岛素、胃肠激素等）的降解场所概概 述述 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭是指各种病因导致的是指各种病因导致的肾功肾功能能在在短时间短时间数小时或数天急骤减退，以肾小数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。组综合征。来时，匆匆；来势，汹汹！来时，匆匆；来势，汹汹！评估病人一一.病因与发病机制病因与发病机制 【分类】广义急性肾衰竭：广义急性肾衰竭：肾前性 肾性 肾后性 狭义急性肾衰
3、竭：狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acute tubular necrosis,ATN）记住，是ATN，不是银行的ATM哦【病因病因】1 1肾前性肾前性 (1)血容量减少 (2)有效动脉血流量减少：心输出量减少心输出量减少 肾脏血流动力学改变 2 2肾性肾性：肾实质性肾实质性 肾实质损伤 如急性肾小管坏死、急性肾间质病变急性肾间质病变 、肾小球和肾小血管疾患、肾小球和肾小血管疾患 3.3.肾后性：肾后性：多见于急性尿路梗阻时多见于急性尿路梗阻时 肾性急性肾衰竭常见病因及比例肾性急性肾衰竭常见病因及比例中华医学网调查数据（中华医学网调查数据（2009年）年）发病机制发病机制 1 1肾血流动力学
4、改变：肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下各种原因使肾血流量下降降2 2肾小管阻塞学说：肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞各种原因导致肾小管阻塞3 3反漏学说：反漏学说：指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。重肾缺血。4 4弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 【发病机制发病机制】肾前因素（休克、心衰等）肾性因素（肾缺血、肾毒物、肾疾病）肾后因素（结石、肿瘤等）急性肾小管坏死双侧尿路梗阻全身有效循环血量肾血液灌注量
5、分布异常肾小球囊内压原尿回漏肾小管阻塞肾小球滤过率少尿、氮质血症、尿毒症等肾增大质软，髓质暗红，皮质肿胀苍白ATN ATN 病理改变肉眼观：病理改变肉眼观：【病理病理】二二.临床表现临床表现 急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为分为少尿型少尿型（尿量（尿量400ml/d400ml/d），分为三期：），分为三期：少尿期、多尿期和恢复期。少尿期、多尿期和恢复期。非少尿型非少尿型（尿量（尿量400ml/d400ml/d）16 急性肾功能衰竭的病程分为三个期：急性肾功能衰竭的病程分为三个期：1 1、少尿期或无尿期；、少尿期或无尿期；2 2、多尿期。、多尿
6、期。3.3.恢复期恢复期17 少尿期：少尿期：少尿期为急性肾功能衰竭整个病程少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的主要阶段，约的主要阶段，约1-21-2周（周（5 5天天-1-1月）。临月）。临床表现为尿量骤减或逐渐减少，在原发床表现为尿量骤减或逐渐减少，在原发病作用后数小时或数日出现少尿病作用后数小时或数日出现少尿(每日尿每日尿量量400400ml)ml)或无尿或无尿(每日尿量每日尿量100100ml)ml)。少少尿期越长，病情越重。由少尿期转变为尿期越长，病情越重。由少尿期转变为无尿期，表明病情在加重。无尿期，表明病情在加重。18 多尿期：多尿期：在少尿期或无尿期后，如在在少尿期或无尿期后，如在
7、24小时小时内尿量增加并超过内尿量增加并超过400ml，就可以认为就可以认为是多尿期开始。多尿期约持续是多尿期开始。多尿期约持续2周时间，周时间，尿量可以达尿量可以达3000ml以上。以上。进入多尿期初，少尿期的症状并不进入多尿期初，少尿期的症状并不改善，甚至会加重，只有当血液中尿素改善，甚至会加重，只有当血液中尿素氮、肌酐开始下降时，病情才开始逐渐氮、肌酐开始下降时，病情才开始逐渐好转。好转。19 恢复期：恢复期：多尿期后患者进入恢复期，可持续多尿期后患者进入恢复期，可持续6 6个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若部分患者肾功能不能恢复，则提示可能部分患者肾功
8、能不能恢复，则提示可能遗留永久性损害。遗留永久性损害。部分患者无少尿或无尿表现，但在部分患者无少尿或无尿表现，但在病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所致。致。一一.起始期起始期 进展快，历时短，仅数小时至1-2天 早发现，早治疗，肾损害可逆转二二.维持期维持期 典型为714天，也可短至几天，长至周三三.恢复期恢复期 数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害 【临床分期临床分期】一、起始期 以原发病症状和体征为主要表现以原发病症
9、状和体征为主要表现【临床表现临床表现】并有典型并有典型氮质血症氮质血症表现：表现：1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显）2.食欲下降、恶心、呕吐 3.尿浑浊，泡沫多，变色：淘米水样 尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿）尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿）蛋白尿蛋白尿（尿带泡沫，经久不散）（尿带泡沫，经久不散）血尿血尿（可呈洗肉水样或颜色更深）（可呈洗肉水样或颜色更深）管型尿管型尿 出现出现尿毒症尿毒症的表现的表现 【临床表现临床表现】二、维持期【临床表现临床表现】1.全身并发症全身并发症 消化系统消化系统 （最早出现）食欲减退，恶心、呕吐，腹泻，严重可致消化道出血等 呼吸系统呼吸系统
10、 呼吸困难，咳嗽，憋气，胸痛，肺部感染等 神经系统神经系统 疲乏，头晕头痛，四肢发麻，痒痛难忍，嗜睡，意识障碍，躁动，抽搐，昏迷等 循环系统 高血压，心力衰竭，心律失常，肺水肿等 血液系统 有出血倾向，轻度贫血 其他 感染（主要死因之一）可合并多器官功能衰竭（死亡率以上）【临床表现临床表现】1.1.全身并发症全身并发症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长 （进行性、难纠正，能引发高钾血症）高钾血症高钾血症（重要死因）（重要死因）恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷 心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等 其他 低钠、低钙、高磷血症等【临床表现临床表现】2.水、电解质和酸碱平衡
11、失调水、电解质和酸碱平衡失调密切观察！密切观察！尽早发现！尽早发现！及时纠正！及时纠正！【临床表现临床表现】2.水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 尿量增多（肾功能开始恢复的标志）尿量增多（肾功能开始恢复的标志）尿量可达尿量可达35 L/d(35 L/d(持续持续1313周周)早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症 后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠【临床表现临床表现】三、恢复期三、检查及诊断三、检查及诊断 1.血液检查 轻中度贫血、血肌酐增加异常2.尿液检查（输液用药前）混浊、尿蛋白+血尿、管型
12、尿 3.影像学检查 X线、B型超声检查、CT等4.肾活检（用于未明病因的肾性ARF）【实验室检查实验室检查】四、治疗要点四、治疗要点 （一）少尿期治疗（一）少尿期治疗1 1卧床休息：卧床休息：所有急性肾衰竭病人都应所有急性肾衰竭病人都应 卧床休息卧床休息2 2维持营养维持营养3 3维持水平衡：维持水平衡：以以500ml500ml为基础补液量，为基础补液量，4.4.纠正可逆病因，预防额外损伤纠正可逆病因，预防额外损伤加前一天的出加前一天的出液量液量5 5防治高血钾：防治高血钾：高血钾是导致急性肾衰竭病高血钾是导致急性肾衰竭病人死亡的常见原因之一。人死亡的常见原因之一。6 6透析疗法透析疗法:腹膜
13、透析、血液透析等。腹膜透析、血液透析等。（二）多尿期的治疗（二）多尿期的治疗 维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。血症，治疗原发病和防止各种并发症。3.3.恢复期恢复期 ：一般无需特殊处理，一般无需特殊处理，防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，逐渐增加活动量。4.4.其它处理其它处理 合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等，应进行相应的疗。【治疗要点治疗要点】实施护理【护理评估护理评估】病史病史水肿部位、程度、性质及伴随症状；水肿部位、程度、性质及伴随症状；既往治
14、疗情况及效果。既往治疗情况及效果。身体评估身体评估生命体征、体重、腹部移动性浊音等。生命体征、体重、腹部移动性浊音等。实验室检查实验室检查2424小时尿蛋白定量、血浆清蛋白、肾功能。小时尿蛋白定量、血浆清蛋白、肾功能。【常用护理诊断及对应护理措施常用护理诊断及对应护理措施】1.营养失调营养失调 低于机体需要量 与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有关护理措施护理措施：（1）饮食护理）饮食护理：0.8g/(kgd)优质蛋白摄入，酌情低 钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮食（2）对症护理）对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲（3）监测营养状况）监测营养状况：如血浆清蛋白的监测【常用护理诊断
15、及对应护理措施常用护理诊断及对应护理措施】2.2.有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关护理措施护理措施：（1）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等（2）病室通风，空气消毒，避免上感（3）严格无菌操作（透析或留置尿管），避免感染（4）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理（5）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物（6）接受透析的患者积极预防乙肝 3.3.体液过多体液过多 与肾小球滤过功能受损有关（1）密切观察病情；尿量、水肿部位、程度及变化；高血压或心衰征象；有无水中毒、低钠血症、意识状态等（2）监测生命体征、肾功、血离子变化，有异常及时报告（3
16、）维持水平衡；严格控制入液量：严格控制入液量：入液量入液量 =500ml+500ml+前一天的出液量前一天的出液量（4）遵医嘱透析并加强护理；（5）告知病人积极配合治疗的意义。【常用护理诊断及对应护理措施常用护理诊断及对应护理措施】【常用护理诊断及对应护理措施常用护理诊断及对应护理措施】4.4.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调护理措施：护理措施：（1）休息与体位 绝对卧床休息，减轻肾脏心脏等 负担（2）维持与监测水平衡 坚持“量出为入”原则，合理补液，严格记录24h出入液量（3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调【常用护理诊断及对应护理措施常用护理诊断及对应护理措施】5.5.恐惧忧虑恐惧忧虑 与肾功能急骤恶化、病情重等有关护理措施：护理措施：（1）耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病 人及其家属议定合适的护理治疗计划 （2）观察病人的心理变化，为其讲述各项检查及 治疗的进展信息，解除病人的恐惧 （3）给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信 心效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。护理的身心反应。
