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1、慢性粒细胞白血病护理查房慢性粒细胞白血病护理查房l主持人：l主讲人：王芳芳l地点:护办室l时间：2015.09.25l参加人员：定义定义l慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病(chronic melogenous 1eukemia，CML)是起源于多能造血干细胞的是起源于多能造血干细胞的克隆异常性疾病，由于多能干细胞及定向祖细克隆异常性疾病，由于多能干细胞及定向祖细胞过度增生或凋亡障碍致粒细胞总体的极度扩胞过度增生或凋亡障碍致粒细胞总体的极度扩张。在受累的细胞系中可找到张。在受累的细胞系中可找到Ph染色体和染色体和(或或)BCR/ABL基因重排。基因重排。90%以上患者以上患者 Ph1染色体阳性，
2、少数为阴性。其发病率仅次于急染色体阳性，少数为阴性。其发病率仅次于急性白血病，占所有白血病的性白血病，占所有白血病的20%.大量不成熟的大量不成熟的白细胞增生白细胞增生发病原因发病原因l慢性粒细胞白血病的病因仍未明确，但认为慢性粒细胞白血病的病因仍未明确，但认为费费城染色体城染色体与该病密切相关，大约有与该病密切相关，大约有90至至95%的病人出现费城染色体。的病人出现费城染色体。多发人群多发人群l慢性粒细胞白血病是一种相对少见的恶性肿瘤，慢性粒细胞白血病是一种相对少见的恶性肿瘤，大约占所有癌症的大约占所有癌症的0.3%，占成人白血病的，占成人白血病的20%；一般人群中，大约每；一般人群中，大
3、约每10万有万有1至至2个人个人患有该病。患有该病。慢粒慢粒可以发生于任何年龄的人群，可以发生于任何年龄的人群，但以但以50岁以上的人群最常见，平均发病年龄岁以上的人群最常见，平均发病年龄为为65岁，男性比女性更常见。岁，男性比女性更常见。l慢性粒细胞白血病进展缓慢，根据骨髓中白血慢性粒细胞白血病进展缓慢，根据骨髓中白血病细胞的数量和症状的严重程度，分为三个期：病细胞的数量和症状的严重程度，分为三个期：慢性期慢性期、加速期加速期和和急变期急变期。其中，大约有。其中，大约有90%病人诊断时为慢性期，每年约病人诊断时为慢性期，每年约3%至至4%慢性期慢性期进展为急变期。进展为急变期。临床分期临床分
4、期疾病症状疾病症状l慢性粒细胞白血病进展比较缓慢，很多病人早期没有症慢性粒细胞白血病进展比较缓慢，很多病人早期没有症状，随着疾病的进展，白血病破坏骨髓正常造血功能，状，随着疾病的进展，白血病破坏骨髓正常造血功能，浸润器官，引起了明显但非特异的症状。浸润器官，引起了明显但非特异的症状。l包含有：包含有：1、贫血：贫血：表现为乏力、头晕、面色苍白或活动后气促表现为乏力、头晕、面色苍白或活动后气促等；等；2、反复感染反复感染且不易治好：主要由于缺少正常的且不易治好：主要由于缺少正常的白细胞白细胞，尤其是中性粒细胞；尤其是中性粒细胞；3、出血倾向出血倾向：容易出血、出血不止、牙龈出血、大便：容易出血、
5、出血不止、牙龈出血、大便出血及月经不规则出血等，由于血小板减少引起；出血及月经不规则出血等，由于血小板减少引起；4、脾大、不明原因的消瘦及盗汗脾大、不明原因的消瘦及盗汗等。等。贫血表现脾大诊断依据诊断依据l慢性粒细胞白血病主要依靠慢性粒细胞白血病主要依靠 血常规、血常规、骨髓骨髓穿刺活检来诊断的；穿刺活检来诊断的；l表现为外周血表现为外周血白细胞异常升高白细胞异常升高和骨髓大量的和骨髓大量的白白血病细胞堆积血病细胞堆积。l慢性期慢性期l1.白细胞增多白细胞增多(一般一般50109/L)。2.外周血碱性粒细胞增多。外周血碱性粒细胞增多。3.外周血及骨髓原始细胞外周血及骨髓原始细胞5%，可见大量中
6、晚，可见大量中晚幼幼粒细胞粒细胞。l加速期加速期l1.外周血及骨髓原始细胞外周血及骨髓原始细胞1019%。2.外周血碱性粒细胞外周血碱性粒细胞20%。3.持续血小板减少。持续血小板减少。4.出现白血病细胞克隆进化的细胞遗传学。出现白血病细胞克隆进化的细胞遗传学。l急变期急变期l1.外周血及骨髓原始细胞外周血及骨髓原始细胞20%。2.骨髓外原始细胞侵犯。骨髓外原始细胞侵犯。疾病治疗疾病治疗l慢性粒细胞白血病治疗依赖于疾病的分期、年龄和健慢性粒细胞白血病治疗依赖于疾病的分期、年龄和健康状况等。康状况等。l慢性期慢性期治疗的目的治疗的目的是控制疾病进展和维持血细胞在正常范围，是控制疾病进展和维持血细
7、胞在正常范围，可以使用羟基尿、干扰素或格列卫等。某些年轻病人可以使用羟基尿、干扰素或格列卫等。某些年轻病人可以考虑干细胞移植以获得治愈的机会。可以考虑干细胞移植以获得治愈的机会。l1、酪氨酸激酶抑制剂（最佳推荐）、酪氨酸激酶抑制剂（最佳推荐）伊马替尼伊马替尼400mg口服口服1次次/日。日。尼罗替尼尼罗替尼300mg口服口服2次次/日日 达沙替尼达沙替尼100mg口服口服1次次/日。日。2、配型相合的相关或无关供者的异基因、配型相合的相关或无关供者的异基因造血造血干细胞干细胞移植（移植（HSCT）（）（酪氨酸激酶酪氨酸激酶抑制剂无抑制剂无法耐受时考虑）。法耐受时考虑）。慢性期治疗方案：l加速期
8、和急变期加速期和急变期疾病进展加快，需要更加强烈的方案，治疗的疾病进展加快，需要更加强烈的方案，治疗的目的是清除白血病细胞，恢复骨髓造血功能或目的是清除白血病细胞，恢复骨髓造血功能或回到慢性期。回到慢性期。加速期和急变期治疗方案加速期和急变期治疗方案:l1、酪氨酸激酶抑制剂：尼罗替尼、酪氨酸激酶抑制剂：尼罗替尼 或者达沙替或者达沙替尼尼2、配型相合的相关或无关供者的异基因造血、配型相合的相关或无关供者的异基因造血干细胞移植干细胞移植（HSCT）（酪氨酸激酶抑制剂无）（酪氨酸激酶抑制剂无法耐受时考虑）。法耐受时考虑）。3、可采用新药临床试验。、可采用新药临床试验。病例介绍病例介绍现病史：现病史：
9、16床，李凤，女性床，李凤，女性，71岁，系岁，系“乏力乏力3天余天余”入院，入院，09年在省立医院确诊年在省立医院确诊“慢性粒细胞白慢性粒细胞白血病血病”，长期口服伊马替尼。近日无明显诱因，长期口服伊马替尼。近日无明显诱因下出现乏力，收住我科。下出现乏力，收住我科。l入院查体：入院查体：T 36.7;P 78次次/分；分；R 18次次/分；分；BP 165/70mmHgl患者神清、精神可，慢性病面容，中度贫血貌，患者神清、精神可，慢性病面容，中度贫血貌，皮肤巩膜无明显黄染及出血点，双肺呼吸音清，皮肤巩膜无明显黄染及出血点，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，未闻及干湿啰音，
10、腹平软，无压痛及反跳痛，全身多处可见手术疤痕。全身多处可见手术疤痕。l医嘱予以完善相关检查，暂予以降压，甘露聚医嘱予以完善相关检查，暂予以降压，甘露聚糖肽等对症支持处理。糖肽等对症支持处理。阳性体征阳性体征l血常规：红细胞血常规：红细胞 2.5710 /L HB 83g/Ll血生化：肌酐血生化：肌酐218umol/L 尿素尿素378umol/Ll心超：左心增大心超：左心增大 心包少量积液心包少量积液lCT：9.18提示左下肺少许炎症提示左下肺少许炎症 左下肺结节左下肺结节医学诊断医学诊断l1.慢性粒细胞白血病（慢性期）慢性粒细胞白血病（慢性期）l2.高血压病高血压病l3.贫血（中度）贫血（中度
11、）l4.细菌性肺炎细菌性肺炎护理措施护理措施P1:活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。代谢增高及贫血有关。lI:休息与适度活动：合理休息减少耗氧量，根休息与适度活动：合理休息减少耗氧量，根据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自理，若据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自理，若脉搏脉搏100次次/分或有心悸、气促时应停止活动。分或有心悸、气促时应停止活动。活动时有人陪伴，防止跌倒活动时有人陪伴，防止跌倒l给氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体给氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体位（半坐卧位）位（半坐卧位）lO:患者于患者于9.23乏力症状
12、有所好转。乏力症状有所好转。护理措施护理措施lP2:P2:有损伤的危险：出血有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞与血小板减少、白血病细胞浸润有关。浸润有关。lI:增加卧床休息的时间。增加卧床休息的时间。l忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻柔，刷毛柔软。柔，刷毛柔软。l排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂。剂。l沐浴时水温勿过高及用力擦洗。沐浴时水温勿过高及用力擦洗。l常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，拔针常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，拔针后延长按压时间
13、。后延长按压时间。l密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有无出血症状。无出血症状。lO:患者住院期间无出血现象。患者住院期间无出血现象。P3:有感染的危险：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢有感染的危险：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。亢进或呼吸道感染有关。lI:病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。l预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；注意
14、保暖，限制探视人数及次数，如白细胞注意保暖，限制探视人数及次数，如白细胞0.5*109/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则。原则。l做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁。做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁。lO:患者体温正常。患者体温正常。9.18 胸片提示左下肺少许炎症，予胸片提示左下肺少许炎症，予以抗炎对症处理。以抗炎对症处理。lP4:预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。lI:耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受。耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受。l向患者说明长期的负面情绪
15、会反而会加重疾病，不利向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理。于治疗与护理。l向患者介绍治愈的典型病例。向患者介绍治愈的典型病例。l根据体力做些有益的事情，提高生存信心。根据体力做些有益的事情，提高生存信心。l嘱家属多关心、陪伴与安慰病人。嘱家属多关心、陪伴与安慰病人。lO:给予心理疏导，患者住院期间无焦虑等不良情绪。给予心理疏导，患者住院期间无焦虑等不良情绪。lP5:营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加，与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。发热、化疗致消化道反应有关。lI:给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，给予高蛋白、高维
16、生素、易消化食物，加强营养，改善全身状况。改善全身状况。l合理安排饮食时间，少量多餐，化疗期间有消化道症合理安排饮食时间，少量多餐，化疗期间有消化道症状及时对症处理。状及时对症处理。l遵医嘱予以输血，以减轻贫血。遵医嘱予以输血，以减轻贫血。l严格遵守输血流程，注意观察患者有无输血反应。严格遵守输血流程，注意观察患者有无输血反应。lO:患者中度贫血，嘱其加强营养。患者中度贫血，嘱其加强营养。lP6:知识缺乏：缺乏有关的疾病防治知识。知识缺乏：缺乏有关的疾病防治知识。lI:给予有关疾病的知识宣教。给予有关疾病的知识宣教。lO:患者了解疾病基本相关知识。患者了解疾病基本相关知识。lP7:潜在并发症：化疗药物不良反应。潜在并发症：化疗药物不良反应。lI:选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理。好导管护理。l骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药l消化道反应的预防与护理：安排良好的
