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1、能力目标1.能对急性化脓性腹膜炎患者进行护理评估，提出 护理问题。2.能对急性化脓性腹膜炎患者提供护理措施。知识目标知识目标1.熟悉急性化脓性腹膜炎的病因和病理生理。2.掌握急性化脓性腹膜炎的临床表现、辅助检查和处理原则。3.掌握急性化脓性腹膜炎的护理措施。重点 1.腹外疝的定义、病因、临床表现 2.腹外疝的护理诊断、护理措施 难点难点 1.腹外疝的类型 2.腹外疝的鉴别诊断 解剖生理概要回顾解剖生理概要回顾 腹膜组成：腹膜组成：1 1、浆膜浆膜 2 2、分为脏层和壁层、分为脏层和壁层 3 3、密闭性、密闭性 腹膜的生理作用：腹膜的生理作用：1 1、润滑、润滑 2 2、吸收、渗出、吸收、渗出
2、3 3、防御、防御 4 4、修复、修复 腹膜的神经支配：腹膜的神经支配：1 1、壁层：周围神经支配、壁层：周围神经支配 2 2、脏层：内脏神经支配、脏层：内脏神经支配 概概 念念 急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎:是由细菌感染、化学是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的腹腔壁腹膜与脏腹膜刺激或损伤所引起的腹腔壁腹膜与脏腹膜的炎症的炎症分分 类类 1、按发病机制分、按发病机制分：原发性和继发性原发性和继发性 2、按病因分：细菌性和非细菌性、按病因分：细菌性和非细菌性 3、按临床过程分：急性、亚急性和慢性、按临床过程分：急性、亚急性和慢性 4、按累及范围分：弥漫性和局限性、按累及范围分：弥漫性和局限
3、性 病病 因因（一）继发性腹膜炎（一）继发性腹膜炎（secondary peritonitis)最常见的急性化脓性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等炎症扩散等主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。等。混合感染，毒性强混合感染，毒性强肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染（二）原发性腹膜炎（二）原发性腹膜炎（primar
4、y peritonitis)*自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶*主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌大肠杆菌*致病途径致病途径血行播散血行播散婴幼儿婴幼儿 逆行感染逆行感染女性女性直接扩散直接扩散泌尿系泌尿系 透壁感染透壁感染抵抗力下降抵抗力下降病理生理病理生理 腹膜充血水肿 大量液体渗出，含 巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋 白原 白细胞死亡、腹膜 损伤坏死脱落、纤 维蛋白沉积渗出液渗出液清亮清亮浑浊浑浊脓性脓性病理生理病理生理 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变轻、被邻近脏器和大网
5、膜包裹病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换减少ADH增加尿量减少心排量减少组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡病理生理病理生理临床表现临床表现（一）急性腹膜炎（一）急性腹膜炎 1、症状、症状 （1）腹痛）腹痛 是最主要的临床表现是最主要的临床表现 （2）恶心呕吐）恶心呕吐 （3）体温、脉搏变化）体温、脉搏变化 （4）全身中毒表现）全身中毒表现2、体征、体征（1）望诊：腹胀明显、腹式呼吸减弱或消失）望诊：腹胀明显、腹式呼吸减弱或消失（2）触诊：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张）触诊：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张 腹膜刺激征是
6、腹膜炎的标志性体腹膜刺激征是腹膜炎的标志性体征征（3）叩诊：胃肠胀气呈鼓音、穿孔肝浊音界）叩诊：胃肠胀气呈鼓音、穿孔肝浊音界 缩小或消失缩小或消失（4）听诊：肠鸣音减弱或消失）听诊：肠鸣音减弱或消失（5）直肠指诊）直肠指诊:直肠前窝饱满有触痛示盆腔直肠前窝饱满有触痛示盆腔 感染或脓肿形成感染或脓肿形成（二）（二）腹腔脓肿腹腔脓肿 腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、内脏、肠壁网膜或肠系膜等粘连包裹与内脏、肠壁网膜或肠系膜等粘连包裹与 游游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。1、膈下脓肿（、膈下脓肿（subphrenicabscess）:脓肿积聚于
7、膈肌以下，横结肠极其系膜以上的间隙内统称膈下脓肿（1）全身：发热、为弛张热、脉快、舌苔厚腻逐渐出现乏力、消瘦、厌食（2）局部：肋缘下或剑突下可有持续性疼痛深呼吸时加重2、盆腔脓肿、盆腔脓肿临床表现临床表现 （1）常发生在手术后）常发生在手术后（2）腹部手术后体温下降后又升高、脉速而腹部检查无阳性发现）腹部手术后体温下降后又升高、脉速而腹部检查无阳性发现（3）出现典型的膀胱刺激症状）出现典型的膀胱刺激症状 （4）直肠指检有触痛，有时有波动感）直肠指检有触痛，有时有波动感 （5）B超检查可明确脓肿的位置及大小超检查可明确脓肿的位置及大小辅助检查辅助检查（一）实验室检查一）实验室检查 血常规血常规
8、白细胞计数升高白细胞计数升高 中性粒细胞比例增高中性粒细胞比例增高（二）影像学检查（二）影像学检查 1、腹部、腹部X线立位平片见小肠普遍胀气并有多个小线立位平片见小肠普遍胀气并有多个小 液平，液平，胃穿孔时可见膈下游离气体胃穿孔时可见膈下游离气体 2、B超检查示腹腔有不等量的液体、可明确脓肿的超检查示腹腔有不等量的液体、可明确脓肿的 位置、大小位置、大小 3、CT对腹腔内原发性脏器的病变有诊断价值对腹腔内原发性脏器的病变有诊断价值（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断 病史病史 典型体征典型体征 辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断 原发性
9、腹膜炎原发性腹膜炎-内科治疗内科治疗 继发性腹膜炎继发性腹膜炎 处理原则处理原则（一）非手术治疗方法（一）非手术治疗方法 1、半卧位、半卧位 2、禁食、禁食 3、胃肠减压、胃肠减压 4、纠正水电解质平衡、纠正水电解质平衡 5、补充热量与营养、补充热量与营养 6、抗菌素的应用、抗菌素的应用 7、镇静、止痛、吸氧、镇静、止痛、吸氧 8、物理治疗：盆腔脓肿热水坐浴、保留灌肠、物理治疗：盆腔脓肿热水坐浴、保留灌肠(二二)手术治疗手术治疗 1、手术适应证、手术适应证 (1)诊断明确的重症腹膜炎：破裂、穿孔诊断明确的重症腹膜炎：破裂、穿孔、坏死坏死 (2)腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重腹腔有大量积液、积
10、脓，中毒症状重病病 因不明，且无局限趋势因不明，且无局限趋势 (3)保守治疗保守治疗68h症状体征不缓解或反而症状体征不缓解或反而加重加重临床表现临床表现（一）急性腹膜炎（一）急性腹膜炎 1、症状、症状 （1）腹痛）腹痛 是最主要的临床表现是最主要的临床表现 （2）恶心呕吐）恶心呕吐 （3）全身中毒表现）全身中毒表现 （4）代谢性酸中毒，感染性休克表现）代谢性酸中毒，感染性休克表现 （5）体温、脉搏变化）体温、脉搏变化 2、体征、体征（1）望诊：腹胀明显、腹式呼吸减弱或消失）望诊：腹胀明显、腹式呼吸减弱或消失（2）触诊：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张）触诊：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张 腹膜刺激征是
11、腹膜炎的标志性体腹膜刺激征是腹膜炎的标志性体征征（3）叩诊：胃肠胀气呈鼓音、穿孔肝浊音界）叩诊：胃肠胀气呈鼓音、穿孔肝浊音界 缩小或消失缩小或消失（4）听诊：肠鸣音减弱或消失）听诊：肠鸣音减弱或消失（5）直肠指诊）直肠指诊:直肠前窝饱满有触痛示盆腔直肠前窝饱满有触痛示盆腔 感染或脓肿形成感染或脓肿形成辅助检查辅助检查（一）实验室检查一）实验室检查 血常规血常规 白细胞计数升高白细胞计数升高 中性粒细胞比例增高中性粒细胞比例增高（二）影像学检查（二）影像学检查 1、腹部、腹部X线立位平片见小肠普遍胀气并有多个小线立位平片见小肠普遍胀气并有多个小 液平，液平，胃穿孔时可见膈下游离气体胃穿孔时可见膈
12、下游离气体 2、B超检查示腹腔有不等量的液体、可明确脓肿的超检查示腹腔有不等量的液体、可明确脓肿的 位置、大小位置、大小 3、CT对腹腔内原发性脏器的病变有诊断价值对腹腔内原发性脏器的病变有诊断价值（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗（四）直肠指诊（四）直肠指诊处理原则处理原则（一）非手术治疗方法（一）非手术治疗方法一卧一卧二观二观三禁三禁四常规四常规 (二二)手术治疗手术治疗 1、手术适应证、手术适应证 (1)诊断明确的重症腹膜炎：破裂、穿孔诊断明确的重症腹膜炎：破裂、穿孔、坏死坏死 (2)腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重病病 因不明，
13、且无局限趋势因不明，且无局限趋势 (3)保守治疗保守治疗68h症状体征不缓解或反而症状体征不缓解或反而加重加重（4）炎症重，有大量积液，合并休克）炎症重，有大量积液，合并休克2、手术原则、手术原则处理原发疾病处理原发疾病彻底清理腹腔彻底清理腹腔建立充分引流建立充分引流积极术后处理积极术后处理护护 理理一、护理评估一、护理评估 （一）健康史（一）健康史 （二）身体状况（二）身体状况:1、局部、局部 2、全身、全身 3、辅助检查、辅助检查 （三）心理和社会支持状况（三）心理和社会支持状况 （四）术后评估：麻醉、术式、引流、切口（四）术后评估：麻醉、术式、引流、切口二、护理诊断二、护理诊断/问题问题
14、 1、腹痛、腹胀、腹痛、腹胀 与腹膜炎症刺激有关与腹膜炎症刺激有关 2、体温过高、体温过高 与腹膜炎毒素吸收有关与腹膜炎毒素吸收有关 3、有体液不足的危险、有体液不足的危险:与炎症渗出、血容与炎症渗出、血容量量 降低有关降低有关 4、潜在的并发症：腹腔脓肿或切口感染、潜在的并发症：腹腔脓肿或切口感染三、护理目标三、护理目标 1、病人腹痛、腹胀等不适减轻、病人腹痛、腹胀等不适减轻 2、体温得以控制，逐渐降至常、体温得以控制，逐渐降至常 3、病人水、电解质平衡、病人水、电解质平衡 4、并发症得到预防或及时处理、并发症得到预防或及时处理四、护理措施四、护理措施（一）减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适。（一
15、）减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适。1 1、体位：、体位：术前术前-无休克取半卧位、休克无休克取半卧位、休克 取平卧或仰卧中凹取平卧或仰卧中凹 术后术后-平卧、半卧平卧、半卧2 2、禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压3 3、止痛、止痛4 4、对症护理、对症护理（二）控制感染、加强支持治疗和护理（二）控制感染、加强支持治疗和护理 1 1、合理应用抗菌药、合理应用抗菌药 2 2、降温、降温 3 3、支持治疗、支持治疗（三）维持体液平衡和生命体征平稳（三）维持体液平衡和生命体征平稳1 1、遵医嘱静脉输液、遵医嘱静脉输液2 2、记录液体出入量、记录液体出入量3 3、治疗休克、治疗休克（四）并发症的预防和护理（
16、四）并发症的预防和护理1 1、加强病情观察、加强病情观察 生命体征变化、腹部体征变化生命体征变化、腹部体征变化 有无膈下、盆腔脓肿的表现有无膈下、盆腔脓肿的表现 注意监测循环、呼吸、肾功能的变化注意监测循环、呼吸、肾功能的变化（四）并发症的预防和护理（四）并发症的预防和护理2 2、保证有效引流、保证有效引流 连接和固定连接和固定 有效负压有效负压 观察和记录观察和记录 拔管拔管（四）并发症的预防和护理（四）并发症的预防和护理 3 3、并发症的预防和护理、并发症的预防和护理 保持切口干燥保持切口干燥 适当活动适当活动四、护理措施四、护理措施（一）术前护理（一）术前护理1 1、心理支持、心理支持2 2、对症护理、对症护理禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压3 3、观察病情、观察病情4 4、遵医嘱给药、遵医嘱给药（二）术后护理（二）术后护理 1 1、病人安置、病人安置 2 2、禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压 3 3、观察病情变化、观察病情变化 生命体征变化、腹部体征变化生命体征变化、腹部体征变化 有无膈下、盆腔脓肿的表现有无膈下、盆腔脓肿的表现 注意监测循环、呼吸、肾功能的变化注意监测循环、呼吸、肾
