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1、难免压疮护理不良事件案例分析难免压疮是指有些疾病需要限制翻身,或因患者一些自身条件（如严重水肿、恶病质、强迫体位等）以致现有护理手段难以预防压疮的发生。它目前在国内尚无统一的定义，也有文献称难以预防的压疮，其中使用最多的定义是非护理干预所能预防的压疮。因此并非所有的压疮均可预防，但是可以通过精心的科学护理把压疮的发病率降到最低程度,其中早发现、早预防、早护理，可以使难免压疮的发生率得到有雌制。举例011 .患者一般情况：患者，女性，91岁，因胃癌晚期收住肿瘤科，因长期卧床、疼痛取被迫坐位,恶液质,全身消瘦明显,双侧膝关节以下轻度水肿，不能进食,长期静脉营养支持治疗。入院时给予压疮危险因素评估评
2、分为7分，给予美皮康敷料保护皮肤,每2小时翻身一次，患者拒绝使用气垫床。患者病情逐渐加重,血白蛋白20.5gmlz双下肢中度水肿，少量腹水，长期疼痛不适被迫坐位，因不能进食，严重营养不良。患者及家属对护士协助翻身扣背有抵触心理，认为翻身只会增加患者的不适感,责任护士多次向患者及家属进行压疮预防的健康教育指导。2 .事件发生经过:患者由于长期取半坐卧位,营养差、消瘦并拒绝使用电动气垫床护士协助其翻身时发现骨氐尾部有一处ICmX2cm皮肤破溃为m度皮肤压疮，请求护理会诊，给予每日局部换药、清创，保持创面清洁，避免受压，加强静脉营养治疗。3 .本案例原因分析(1)主观因素：患者高龄，诊断为肿瘤晚期，
3、精神差、消瘦、恶液质，双下肢中度水肿，并伴有腹水；患者长期卧床，被迫坐位，活动受限；晚期恶，的中瘤患者摄入不足和肿瘤消耗,导致全身营养不良引起严重低蛋白血症,全身性水肿，皮肤变薄、抵抗力差，易受损；癌症疼痛的折磨和体力匮乏使其只能长时间处在被迫体位，活动能力和范围受限，局部组织长期受压导致血液循环障碍，从而使受压部位皮肤发生压疮;患者表现悲观、绝望拒绝配合使用防压疮气垫床,因疼痛难忍采取被迫体位,拒绝护理人员实施翻身等有效控制压疮发生的护理措施。(2)客观因素：患者在床上翻身活动，皮肤受床单表面的逆行阻力摩擦，以及患者半卧位身体下滑，加之被服不平整，床上碎屑等，均增加皮肤与床铺的摩擦和剪切力，
4、易引起局部皮肤血液循环障碍造成皮肤浅层破损,破坏皮肤的完整性。021.患者一s情况：患者，女性，67岁，与人争吵后出现头痛、恶心、呕吐至昏迷，收入NSICU病房，诊断为急性脑出血。患者病情趋于平稳后由NSICU平车转入脑科普通病房，入科时护理查体：患者意识呈浅昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，留置右侧股静脉穿刺导管、经鼻气管插管、尿管、胃管，各管路均通畅在位，高危压疮评分为8分，为极高危压疮风险。医嘱：一级护理，禁食水，静脉输液2/H,持续甲级心电监护，示波为窦性心律，持续低流量经鼻气管插管处吸氧2Lmin,每2小时翻身扣背一次，使用防压疮气垫床。患者出现高热，体温最高38.5摄氏度，遵医嘱
5、给予冰袋物理降温与抗生素药物治疗。随后出现少尿、腹泻，肌肝为335.0ummolL(正常值为44.2115ummolL)、尿素氮为21.90mmolL(正常值为2.27.2mmolL),遵医嘱给予止泻、补液治疗,力口强肛周皮肤护理，及时清洗肛周，保持局部皮肤干燥清洁。2 .事件发生经过:患者血白蛋白为154gL(正常值为3555gL),遵医嘱给予新鲜冰冻血浆560ml静脉滴注。在护士进行交接班时发现患者既尾部有1cm1cm皮肤破损,表面湿润,呈粉红色，报告护士长、主治医生，给予痊愈妥湿性敷料保护，增加翻身扣背次数，尽可能减少仰卧位时间，严格交接班，详细记录皮肤情况。填写院内压疮发生/院外带入压
6、疮报告表，24小时内上报护理部。3 .本案例原因分析(1)主观因素：潮湿刺激，该患者体质虚弱、发热、出汗及腹泻，呈浅昏迷状态，大、小便失禁，汗液、尿液、大便引起的潮湿刺激，可浸软皮肤的角质层，汗液、尿液、分泌物中的化学物质及细菌刺激皮肤或阻塞皮脂腺的开口，使角质层张力下降、皮肤的抵抗力下降、皮肤松弛，易被剪切力、摩擦力等所伤而形成压疮。全身营养不良，患者处于昏迷状态，禁食、水，全身消瘦，低蛋白水肿，皮下脂肪少、肌肉萎缩，一旦受压局部缺血、缺氧严重而易发生压疮。(2)客观因素：患者进行床上翻身活动，皮肤受床单表面的逆行阻力摩擦，加之床单、衣服不平整，床上碎屑，增加皮肤与床铺的摩擦力和剪切力，易引
7、起局部皮肤血液循环障碍造成皮肤浅层破损,破坏皮肤的完整性。(3)护理因素：护士在翻身后未再检查翻身是否有效，只是定时两小时协助患者翻身一次，未对患者及家属进行不翻身危害的宣传教育。应急处理流程对新入院有难免压疮可能的高危患者,如病危、病重、长期卧床、生活不能自理、高度水肿、营养不良等患者T认真评估患者可能发生难免压疮的条件T护士长根据压疮评估条件核实责任护士的评估与患者的实际情况是否相符T检查护理措施是否有效T将高危人群压疮评估表(见附表)上报护理部T一旦发生难免压疮T立即报告主治医生、护士长T护士长床旁查看压疮情况T请求护理会诊T根据会诊意见结合患者自身情况制定压疮护理方案一安抚患者及家属T
8、填写院内压疮发生/院外带入压疮报告表(见附表)-24小时内上报护理部T护理部收到压疮上报表后到病区进行访视T检查护理压疮措施是否妥当并追踪患者压疮进展情况。原因分析压疮发生的原因不是单一的，是由多种致病因素协同作用而成，同样道理，造成难免压疮的危险因素也包括全身的、局部的、疾病的等多种因素对于难免压疮,国内没有统一的评估标准，各家医院自行设计出多种评估表，这些评估表多未经专家进行效度及信度检验。1 .患者因素(1)全身因素：患者血管硬化、皮肤改变、肌肉萎缩、营养不良、低蛋白血症、水肿、运动功能减退、感觉功能障碍、反应迟钝等对压疮的形成和预后有直接影响。(2)局部受压时间过长：意识障碍是患者发生
9、难免压疮的高危因素，运动障碍和活动受限在导致难免压疮发生因素中更加重要。病情危重禁忌翻身，长时间局部受压导致血液循环障碍，组织淤血水肿、破溃。(3)年龄因素的影响：患者年龄段越大发生难免压疮的危险越大，随年龄增长发生率呈上升趋势。一方面,老年人运动及神经活力较低，感觉功能衰退，保护性反射迟钝。另一方面老年患者多合并慢性疾病，全身营养状况差，出现蛋白质合成减少，患者皮下脂肪组织减少，肌肉萎缩，这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。(4)营养状况：营养不良既是压疮形成的危险因素，又是压疮经久不愈的主要影响因素，营养不良可造成皮下脂肪减少、受压处易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。(
10、5)物理力的联合作用：造成压疮的3个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。患者卧床时重力因素在患者与床接触部位产生压力。患者病情危重、手术、严重创伤时，身体安放各种抢救监护仪器、管路，有时需要伤肢固定、约束带等,造成患者体位限制或移动时产生摩擦力、剪切力护理难度增大,受压时间延长,这也是导致难免压疮发生的原因。(6)发热及潮湿：患者大、小便失禁，全身皮肤和床单、被服潮湿，皮肤抵抗力减弱。由于卧床局部皮肤受压,散热减少,致使局部温度升高，组织在持续受压缺氧的情况下,温度升高将增加压疮的易发性。2 .护理人员因素(1)目前压疮管理制度规定，一旦科室上报难免压疮，又被确认备案，护士积极预防和护理，仍然发
11、生，不追究护理人员的责任。所以，护士有可能在思想上有所放松对这类患者的关注，护理措施有可能未做到位，进而才导致已确认难免压疮病例发生压疮比例仍大。(2)大多数医院临床护士的床位比达不到标准，小于1:0.4,工作量偏大、护理措施不到位，对压疮知识更新力度不够，甚至出现误区，同时护士压疮知识的欠缺及听之任之的态度也是影响发生难免压疮的重要因素。防范措施1 .积极动态管理：责任护士应用高危人群压疮评估表进行评估，根据评分制定针对性的预防措施，使压疮危险因素评估12分，每周评估1次，必要时每天进行评估；对难免压疮高危人群加强管理，检查护理措施落实情况，并将观察到的皮肤动态变化及采取的措施,逐一详细、客
12、观、真实地做好记录，报告护士长。护士长指导护理过程中应注意的问题，并严格把关。2 .避免局部组织长期受压：对压疮评估处于难免压疮高危因素的患者，鼓励和帮助卧床患者经常更换卧位,一般两小时翻身1次。必要时每小时翻身1次。变换体位时应选择性地使用软枕、小枕及水袋等，放在患者一侧肩背部、腰部、肘关节、小腿关节下等，这样才能有力支撑患者侧卧，增加局部通气性，使软组织交替承受压力，减少发生压疮的概率。对于癌性疼痛患者给予止痛剂，如临床上常用的布桂嗪、吗啡、芬太尼贴剂等，以减轻患者的疼痛。3 .有规律地变化体位，有效减轻局部压力：如改变体位进行肢体活动、翻身、叩背时，采取正确的翻身方法。先将患者近护士一侧
13、的上肢弯曲上举靠近脸部,另一侧上肢抓住对侧肩部,下肢弯曲支撑，护士抓住患者这侧肘部、膝部，采用圆柱滚动的原理，轻松翻身，减少护上用力，减轻患者摩擦力等。使用防压疮气垫床，床头悬挂翻身卡及警示标识，做到定时翻身、班班交接、详细记录。4 .减少剪切力、摩擦力的损害：保持床单的平整、清洁、干燥、无渣屑。经常用温水给患者擦拭皮肤或用热水行局部按摩，可促进循环、改善局部营养状况对难免压疮的高危患者，要经常检查受压部位，定期按摩，翻身时应避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤，可在骨隆突处预防性用保护敷料来减少压疮的发生。另外，可选用碘伏、凡士林外涂局部受压处皮肤，碘伏具有使组织脱水、扩张血管、促进血液循环、
14、软化和消散硬结的作用，对黏膜无刺激、无腐蚀性，同时可形成一层极薄的杀菌薄膜，防止细菌的侵入；凡士林能在局部形成封闭性油膜，有缓解局部垂直压力、减少皮肤擦伤的作用。使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰随部，不要强塞硬拉必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤。半卧位时可在膝关节下垫一个软枕,防止下滑。5 .避免局部潮湿刺激:对大、小便失禁,出汗及分泌物多的患者应及时擦洗干净，保持皮肤和床褥干燥。衣服、被单随湿随换；伤口若有分泌物应及时更换敷料，不可让患者直接卧于橡胶单（或塑料布）上。男性患者小便失禁可以用大号保鲜袋包在阴茎上，经常观察，如有小便及时更换，每次更换时清洗尿道口，保持干燥。女
15、性患者小便失禁可用成人尿不湿，同样每次更换要清洗外阴，这些措施不仅可减少潮湿刺激，同时还可避免长期导尿引起的尿路感染。6 .增加营养：在病情许可的情况下可给予高蛋白、高维生素等膳食,以增强机体抵抗力和组织修复能力。对一些水肿患者可给予利尿药以减轻水肿，腹水患者病情许可下可以适当定期抽放腹水。此外，适当补充矿物质，如口服硫酸锌，可促进慢性溃疡的愈合。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉输注高营养物质等。7 .健康教育：对难免压疮的高危人群及其家属应讲解压疮发生的原因和危害，使他们学会预防压疮的正确方法。对晚期肿瘤患者进行心理疏导，运用倾听、解释、安慰技巧加强沟通，关心、体贴
16、患者，指导家属支持患者，以提高患者治疗的信心。指导患者保持乐观的生活态度，积极面对疾病。用一些同样疾病恢复较好的病例鼓励患者，使其对生活充满希望，能积极配合治疗，尽可能避免压疮的发生。8 .已发生难免压疮护理措施(1)压疮各分期的护理:依据压疮分期与严重程度进行针对性的护理通常能取得较好的效果。对于瘀血期压疮患者，要及时去除病因，在受损皮肤红斑处涂抹赛肤润可以缓解症状，敷贴水胶体敷料也可起到保护皮肤、防止压疮进一步加重的作用。对于炎性期压疮，皮肤出现水疱、破损，对未破的小水疱可用碘伏消毒，并用康尔惠泡沫敷贴或无菌棉垫覆盖，可预防水疱破裂，促进其自行吸收。对于较大水疱，应在无菌条件下用注射器抽出水疱内液体，并注意保护创面及周围皮肤。对于浅表性溃疡期压疮，应尽量保持局部清洁干燥，可用康尔惠水胶体液喷敷皮肤表面,形成保护膜以避免受感染，以鹅颈灯照射疮面，2次/天，15分钟/次，照射后以
