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1、LOGO慢性溶血性贫血的护理查房慢性溶血性贫血的护理查房 概述 溶血性贫血是由于红细胞破坏速率增加（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。骨髓有68倍的红系造血代偿潜力。如红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，称为溶血性疾患。正常红细胞的寿命约120天，只有在红细胞的寿命缩短至1520天时才会发生贫血。分类 溶血性贫血有多种临床分类方法。按发病和病情可分为急性和慢性溶血。临床表现 慢性溶血多为血管外溶血，发病缓慢，表现贫血、黄疸和脾大三大特征。因病程较长，患者呼吸和循环系统往往对贫血有良好的代偿，症状较轻。由于长期的高胆红素血症，患者可并发胆石症和肝功能损害。在
2、慢性溶血过程中，某些诱因如病毒性感染，患者可发生暂时性红系造血停滞，持续一周左右，称为再生障碍性危象。鉴别诊断 1、缺铁性贫血、缺铁性贫血 多为后天缺铁引起，多为后天缺铁引起，表现为小细胞性贫血，血细胞减少，表现为小细胞性贫血，血细胞减少，电镜下所见可明确。电镜下所见可明确。2、巨幼性贫血，多为叶酸缺乏，红细、巨幼性贫血，多为叶酸缺乏，红细胞多表现为巨大未成熟细胞，电镜下胞多表现为巨大未成熟细胞，电镜下所见可明确诊断所见可明确诊断。诊疗计划 1、诊断明确后患儿持续黄疸，反复贫血，影响生长发育，红细胞容易在脾脏破坏，积极完善暑期检查，择期手术。2、行腹部B超了解脾脏周围血管解剖情况以及有无副脾，
3、行腹部CT了解有无肝、脾、肾脏功能及解剖情况，了解脾动、静脉有无扩张，以及有无胆结石，对症处理，择期手术。患儿基本资料患儿基本资料 患者：王可欣患者：王可欣 姓别姓别 ：女：女 年龄：年龄：7 7岁岁6 6月月 床号：床号：+6+6 入院时间：入院时间：20142014年年9 9月月7 7日日 诊断：慢性溶血性贫血诊断：慢性溶血性贫血病情介绍 主主诉：诉：诊断溶血性贫血半月诊断溶血性贫血半月 现病史：现病史：患儿患儿2 2岁时出现黄疸，当地口服药物保守治疗，黄疸无改善，岁时出现黄疸，当地口服药物保守治疗，黄疸无改善，行腹部行腹部B B超：脾肿大，未做系统治疗，超：脾肿大，未做系统治疗，5 5年
4、来黄疸无明显改善，年来黄疸无明显改善，半月前就诊我院血液科门诊，外院电镜学检查，诊断为溶血性半月前就诊我院血液科门诊，外院电镜学检查，诊断为溶血性贫血，建议手术治疗。门诊以慢性溶血性贫血收入我科。发病贫血，建议手术治疗。门诊以慢性溶血性贫血收入我科。发病以来，患儿精神以来，患儿精神、食纳好，神志清楚，大小便正常。食纳好，神志清楚，大小便正常。既往史：既往史：黄疸病史，无传染病史及其接触史，无手术外伤史，无药物过黄疸病史，无传染病史及其接触史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。敏史，无输血史。家族史：家族史：母亲因肝脾肿大曾行脾切除术，父亲体建，非近亲婚配。家族中午其他传染病及遗传病史。辅助
5、检查1 1、电镜检查：红细胞大小约、电镜检查：红细胞大小约4-104-10m m，共计红细胞，共计红细胞940940个，主要为帽形和嵴形，帽形约占个，主要为帽形和嵴形，帽形约占7.7%,7.7%,嵴形约占嵴形约占13.8%,13.8%,球形约占球形约占0.9%,0.9%,椭圆形约占椭圆形约占2.8%,2.8%,不规则形约不规则形约占占0.3%,0.3%,网织红细胞约占网织红细胞约占1%,1%,未见其他形态红细胞，未见其他形态红细胞，在红细胞内外未查捡病原体。在红细胞内外未查捡病原体。2 2、腹部、腹部B B超：脾脏轻度肿大超：脾脏轻度肿大3 3、骨髓穿刺：符合增贫骨髓象，溶贫不除外（球形红、骨
6、髓穿刺：符合增贫骨髓象，溶贫不除外（球形红细胞增多症）细胞增多症）尿常规：正常尿常规：正常 CTCT：提示：左肺下叶囊性变并左侧胸：提示：左肺下叶囊性变并左侧胸膜反应膜反应专科检查 腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，脾脏肿大，触诊质韧，脏未触及肿大，脾脏肿大，触诊质韧，左侧锁骨中线肋下左侧锁骨中线肋下2 2厘米无触痛，肾区厘米无触痛，肾区叩击痛阴性。叩击痛阴性。治疗过程 1）9月7日以慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血入住我科，完善术前检查。2）9月10日患儿面色稍苍白，输入红细胞悬液纠正血红蛋白，使血红蛋白达90克L，输血后患儿面色转红润。3）9月11日在气管内
7、全麻下行：“脾脏切除术”手术顺利。麻醉已清醒，给予6-8小时去枕平卧头偏向一侧，术后遵医嘱给予级护理、禁饮食、心电血氧监测、妥善固定留置胃管、尿管、腹腔引流管，给予连接胃肠减压器及口腔护理、尿道口护理，腹腔引流管护理、激光治疗，雾化吸入，抗感染补液等对症支持治疗。4）9月12术日后第一天，患儿精神反应良好，呼吸平稳，留置胃管、尿管固定良好，引流通畅，腹腔引流管引流通畅引流出红色液体90毫升,伤口敷料干燥无渗出，持续心电血氧监测及吸氧。复查血常规：红细胞3.7，血小板计数346109/L。5）9月13日患儿生命体征平稳，面色红润，遵医嘱停心电监护及吸氧，停留置尿管，指导患儿运动，促进肠蠕动。6）
8、9月14日患儿生命体征平稳，复查血常规：红细胞3.81，血小板计109/L护理问题 1.组织灌注量不足组织灌注量不足 与脾脏损伤出血有关。与脾脏损伤出血有关。2.体液不足体液不足 与禁饮食有关与禁饮食有关。3.有误吸的危险有误吸的危险 与全麻术后呼吸肌松弛、咳嗽与全麻术后呼吸肌松弛、咳嗽无力等有关无力等有关。4.体温异常体温异常 与血肿、腹膜炎等有关。与血肿、腹膜炎等有关。5.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与患儿失血有关与患儿失血有关。6.舒适度的改变舒适度的改变 与腹痛、咳嗽、术后伤口等疼痛与腹痛、咳嗽、术后伤口等疼痛有关。有关。7有皮肤完整性受损的危险 与患儿卧床有关 8
9、潜在的并发症潜在的并发症 出血、感染、休克等。出血、感染、休克等。9.知识缺乏知识缺乏 与家长对本病不了解有关。与家长对本病不了解有关。10 10恐惧焦虑恐惧焦虑 与患儿害怕手术及家长担心预后有与患儿害怕手术及家长担心预后有关关。护理目标1.术后未发生并发症、或并发症发生后能得到及时治疗与处理2.维持患儿体温在合理范围，及时处理高热3.患儿休克控制，满足患儿生理需要，生命体征平稳安全渡过安全期。4.患儿体位舒适、疼痛减轻5.患儿的营养状况得到维持或改善注意改善全身情况，少量输血，保护肝功能，纠正凝血功能不全，进行必要的化验检查（包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞总数和分类、血小板计数、血管脆
10、性试验、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间等）。根据患儿情况补根据患儿情况补充营养，鼓励患充营养，鼓励患儿进食高热量、儿进食高热量、高蛋白、高维生高蛋白、高维生素饮食。素饮食。嘱患儿应减少外嘱患儿应减少外出，防止交叉感出，防止交叉感染剧烈活动。染剧烈活动。术后护理措施 1.病情观察及护理病情观察及护理 1）持续心电监护，血氧饱和度监测，术后48小时内严密观察患儿生命体征的变化。2）观察患儿面色、口唇是否红润。3）观察伤口有无渗出，有渗出时及时通知医生，及时更换伤口敷料。4）观察腹腔引流管颜色、形状、量保持管道通畅，腹腔引流物为血性液体，颜色鲜红而且进行性增加则高度怀疑腹腔内再次出血，应立即通知医
11、师及时抢救。5）疼痛的护理 手术切口大，术后切口疼痛较剧烈，肢体活动受限易使患者产生焦虑忧郁的心理反应，经常和患者交谈，分散患者的注意力，有时能缓解患者疼痛。对痛阈低的患者，适当应用镇痛措施，如使用止痛泵等。6）遵医嘱给予抗感染止血对症治疗 7）及时复查血常规及血小板，防止出现高凝状态。2.饮食与营养饮食与营养 患儿禁饮食，肠功能恢复后可进食少量易消化的流质饮食，逐渐进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，促进伤口的愈合，促进机体的康复；禁饮食期间静脉补充营养及水分，贫血应输血治疗，低蛋白患儿应补充人血白蛋白，利于伤口愈合。3.体位与活动体位与活动 患儿麻醉清醒后，6-8小时给予去枕平卧，头偏向一侧
12、。手术当天8小时后可协助患儿半卧位，以利呼吸及引流。患儿术后第一天可床上活动，以半卧位休息为主。手术后第二天，患儿可根据情况增加活动量，以促进肠功能恢复，如下床行走，减少卧床时间等。剧烈活动会影响伤口愈合，甚至有导致大出血的可能。健康宣教 1.预防感染 保持房间空气流通，穿着衣服冷热要适中，防止受凉。少去公共场所，避免呼吸道感染。2.休息 提供舒适安静休息场所。3.以通俗易通的语言教会家长怎样观察患儿病情，合理调配饮食，与家长面对面，近距离交流，拉近医患关系，消除家长的恐惧心理，根据患儿的焦虑程度，进行讲解。介绍术前用物准备，以往病例患儿恢复的情况使患儿及家长焦虑减轻,积极面对并配合手术。4.
13、切除脾脏后对人体的损伤也很小。在日常生活中应注意少吃对肝脏有害的食物。减轻肝脏负担的方法：饮食当中应多避免一些含亚硝酸盐的食物，例如火腿、香肠、腊肉等，在蔬果选择上也尽量以不含农药的有机农作物为主；每天至少要有8小时的睡眠时间。并发症的处理及护理常见并发症常见并发症临床表现临床表现处理处理 出血腹腔引流管引流新鲜血液，患儿面色苍白。心率快、血压下降等。伤口敷料持续有新鲜血液渗出。积极补充血容量，输血，用止血药保守治疗无效者应及时再次手术保持引流管通畅 血栓形成 拴子在不同部位，临床表现不一监测血小板计数，避免过多运动。肺部感染伤口感染、膈下脓肿 发热、呼吸增快白细胞计数明显增高咳痰多。X片提示肺部感染术前对患儿进行呼吸功能训练，术后合理使用抗生素。鼓励患儿有效咳痰和深呼吸，痰液黏稠者应及时行雾化吸入，促进痰液排出，保持引流管通畅。知识拓展 脾切除影响 一般说来，脾切除后，对日常生活及寿命影响不大，有人从免疫学角度出发，认为脾切除后会使机体抵抗力降低，新陈代谢减弱，故主张在保证生命安全的情况下，进行脾修补或部分脾切除，以维持脾脏在体内的免疫功能。
