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1、压疮的预防与护理压疮的预防与护理Definition of pressure ulcer压疮的定义压疮的定义是局部组织长期受压、血液循环障碍，是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。新的压疮定义新的压疮定义NPUAP 2007(National Pressure UlcerNPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel,Advisory Panel,美国压疮指导委员会美国压疮指导委员会)因因压力压力或压力合并剪力或摩擦
2、力的作用，对骨或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和或皮下组织造成的凸处皮肤和或皮下组织造成的局部损害局部损害。压疮在美国压疮在美国l发生率：综合医院 10%老人护理院 25%肢体瘫痪 60%l每年100万病人发生压疮l每年治疗压疮花费10亿美元l每年6万压疮病人因合并症死亡To Err Is Human(犯错乃人之本性犯错乃人之本性)美国每年因医疗护理差错 死亡9.5万人，主要原因用药错误用药错误院内感染院内感染坠地损伤坠地损伤发生压疮发生压疮中国的压疮发病率中国的压疮发病率？压疮发生的诱因压疮发生的诱因局部皮肤外环境的改变局部皮肤外环境的改变 皮肤自身内条件的改变皮肤自身内条件的改变
3、 低蛋白血症低蛋白血症 血液循环不良血液循环不良 压力敏感性增高压力敏感性增高 好发部位好发部位l 仰卧位时候仰卧位时候l 侧卧位时候侧卧位时候l 俯卧位时候俯卧位时候 七七 勤勤 勤观察勤观察l 勤翻身勤翻身l 勤按摩勤按摩l 勤擦洗勤擦洗l 勤更换勤更换l 勤整理勤整理l 勤交班勤交班压疮的预防 对有压疮危险因素的患者应定时改变体对有压疮危险因素的患者应定时改变体位，尽位，尽 可能避免压疮（可能避免压疮（IVIV级）级）改变体位的间隔时间改变体位的间隔时间 现有的循证医学证据有限现有的循证医学证据有限 翻身小样本翻身小样本9090翻身对外踝和粗隆产生翻身对外踝和粗隆产生很大压力，建议卧位为
4、很大压力，建议卧位为仰卧或斜仰卧或斜3030压疮的预防压疮的预防l避免在骨髂突出部进行按摩（避免在骨髂突出部进行按摩（IIII级）级）传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环l按摩可以降低局部皮肤温度，并使按摩部位的血液按摩可以降低局部皮肤温度，并使按摩部位的血液循环减少循环减少lDysonDyson等（等（19781978）100100例尸检发现按摩部位软组织发例尸检发现按摩部位软组织发生退变和撕裂生退变和撕裂压疮的预防压疮的预防l压疮高危因素的患者不宜压疮高危因素的患者不宜使用普通床垫，应使用接使用普通床垫，应使用接触面压力较低的特殊床垫触面压力较低的特
5、殊床垫l对将要进行手术治疗的压对将要进行手术治疗的压疮高危因素的患者，在手疮高危因素的患者，在手术中使用减压床垫术中使用减压床垫使用气垫床预防压疮的原理l皮肤组织长时间受压，致使毛细血管灌流受阻，引起皮肤组织长时间受压，致使毛细血管灌流受阻，引起组织缺血、缺氧，组织在组织缺血、缺氧，组织在9.3kPa9.3kPa的压力下持续的压力下持续2h2h将出将出现不可逆的损害。现不可逆的损害。l使用气垫床使皮肤压力分散，降低局部压力，使毛细使用气垫床使皮肤压力分散，降低局部压力，使毛细血管灌流得以维持，故有保护皮肤的作用，防止压疮血管灌流得以维持，故有保护皮肤的作用，防止压疮的发生。的发生。量量 表表运
6、用压疮危险因素评估工具来评估患者患压疮的危险因素。NortonNorton量表量表 敏感性敏感性73%-92%73%-92%特异性特异性61%-94%61%-94%BradenBraden量表量表 敏感性敏感性83%-100%83%-100%特异性特异性64%-77%64%-77%评分评分 因素因素1分分2分分3分分4分分1。知觉感受。知觉感受完全受限完全受限非常受限非常受限轻微受限轻微受限无受限无受限对压力相关对压力相关的不适做有的不适做有意义反应的意义反应的能力能力1.接受到疼痛刺激时，接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应退缩或抓握的反应（也可能是由于使用
7、（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法）绝大部分体表无法感知到疼痛刺激感知到疼痛刺激1.当接受到疼痛当接受到疼痛刺激时，只能以刺激时，只能以呻吟或躁动不安呻吟或躁动不安表示表示2.全身有全身有1/2以上以上的体表无法知觉的体表无法知觉到不适或疼痛刺到不适或疼痛刺激激1.对言语指令有反应，对言语指令有反应，但总是无法在感受到但总是无法在感受到不适时，表达其不适不适时，表达其不适或须由他人协助翻身或须由他人协助翻身2.一至两个肢体一至两个肢体无法无法知觉到不适或疼痛刺知觉到不适或疼痛刺激激对言语指令有对言语指令有反应，对不适反应，对不适与疼痛刺激的与疼痛刺激
8、的知觉能力正常知觉能力正常2潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿皮肤暴露在皮肤暴露在潮湿环境中潮湿环境中的程度的程度皮肤几乎一直处于潮皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都案时，个案的皮肤都是潮湿的是潮湿的皮肤时常是潮湿皮肤时常是潮湿的，每班至少更的，每班至少更换床单一次换床单一次大约每天须更换床大约每天须更换床单两次单两次皮肤通常是干皮肤通常是干燥的，依常规燥的，依常规更换床单即可更换床单即可Braden压疮预测量表3活动活动限制卧床限制卧床可以坐椅子可以坐椅子偶尔行走偶尔行走时常行走时常行走身体活动身体活动的程度的程度活动范围限
9、制在床上活动范围限制在床上无行走能力或行无行走能力或行走能力严重受限，走能力严重受限，无法承受自己的无法承受自己的体重，或须体重，或须协助协助才能坐进椅子或才能坐进椅子或轮椅轮椅每个班的大多数每个班的大多数时间是在床上或时间是在床上或椅上，但在白天椅上，但在白天偶然可在协助下，偶然可在协助下，或不需要协助或不需要协助自自行走动行走动每天至少走每天至少走出病室两次，出病室两次，醒着时至少醒着时至少每两小时会每两小时会在病房内走在病房内走动动4移动移动完全无法移动完全无法移动非常受限非常受限轻微受限轻微受限未受限未受限改变或控改变或控制体位的制体位的能力能力无法凭自己的能力，无法凭自己的能力，对身
10、体或肢体位置做对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整，即使是轻微的调整调整偶尔能轻微的调偶尔能轻微的调整身体或肢体位整身体或肢体位置，无法凭自己置，无法凭自己的能力做经常或的能力做经常或大幅度的调整大幅度的调整时常能凭自己的时常能凭自己的能力小幅度的自能力小幅度的自由调整身体或肢由调整身体或肢体位置体位置能凭自己的能凭自己的能力时常改能力时常改变体位及做变体位及做大幅度的体大幅度的体位调整位调整Braden压疮预测量表5营养营养非常差非常差可能不足够可能不足够足够足够非常好非常好通常的进食型态通常的进食型态1.从未吃完送来的正餐，从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来的很少吃超过送来的1/3，水
11、，水份摄取差，未食用液体营份摄取差，未食用液体营养补充品，如太空饮食，养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质每天吃两份或以下蛋白质（肉、蛋、奶制品等）（肉、蛋、奶制品等）2.无论个案是否接受静脉无论个案是否接受静脉营养补充，持续以下任意营养补充，持续以下任意情况五天以上：禁食或进情况五天以上：禁食或进食清流质饮食食清流质饮食1.很少吃完送来的正餐，一很少吃完送来的正餐，一般说来只能吃完送过来的般说来只能吃完送过来的1/2，偶尔食用液体营养补，偶尔食用液体营养补充品，每天吃三份蛋白质充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）（肉或豆、奶制品）2）所摄取的液态食物或管）所摄取的液态食物或管灌未
12、达到理想需要量，如灌未达到理想需要量，如每日灌进食量少于每日灌进食量少于1500千千卡卡一般能吃完每餐的一般能吃完每餐的1/21/2以上，每日吃以上，每日吃四餐含肉或奶制品四餐含肉或奶制品的食物，偶尔拒绝的食物，偶尔拒绝吃一餐，或管饲或吃一餐，或管饲或肠外营养肠外营养 每顿正餐都吃掉每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝大半，从不拒绝用餐，在两餐间，用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，偶尔还吃点心，不需要营养补充不需要营养补充品。通常食用四品。通常食用四份或以上的蛋白份或以上的蛋白质（肉或豆、奶质（肉或豆、奶制品）制品）6.摩擦力摩擦力 和剪切力和剪切力有问题有问题潜在的问题潜在的问题无明显的问题无明显的问题
13、须中度到极大的协助，才须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑动，须极大时常会向下滑动，须极大协助，痉挛或躁动不安，协助，痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到使个案皮表几乎持续受到摩擦摩擦不能有效移动，或只需些不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶而会滑下
14、来的姿势，但偶而会滑下来能凭自己的能力在能凭自己的能力在床上或椅上移动。床上或椅上移动。在移动时，可将自在移动时，可将自己完全抬起，总是己完全抬起，总是能在床上或椅子上能在床上或椅子上维持良好的姿势。维持良好的姿势。BradenBraden压疮预测量表压疮预测量表Braden压疮预测量表 使用要求参考细化量表认真评分参考细化量表认真评分!最高最高2323分，最低分，最低6 6分分 15-1815-18分轻度危险分轻度危险 13-1413-14分中度危险分中度危险 10-1210-12分重度危险分重度危险 9 9分以下极度危险分以下极度危险评估压疮评估压疮评估压疮危险因素的最佳时间和频率评估压疮
15、危险因素的最佳时间和频率l目前公认应早期24-48小时进行评估l频率：每天一次或每周一次l发生变化时要及时评估l也有研究建议：ICU患者每天一次，普通病房两天一次。压疮分期压疮分期l瘀血红润期l炎性侵润期l坏死溃疡期最新压疮的分级最新压疮的分级NPUAPNPUAP 0707版版 分分6 6期期(美国压疮指导委员会美国压疮指导委员会)lI期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处lII 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡 lIII期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。lIV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨
16、骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。l可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。l不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮压疮的测量方法（长、宽、深、窦道）测量压疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤测量压疮的表面：用厘米制一般尺、纸尺测量伤口表面的最宽及最长处。口表面的最宽及最长处。测量压疮的深度：使用无菌长棉棒探至压疮最底测量压疮的深度：使用无菌长棉棒探至压疮最底部，以测量深度部，以测量深度 ；坏死组织覆盖伤口，则不能测；坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度。量深度。以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到以顺时针方法，记录窦道的位置，用棉棒探测到的水平最深度为压疮深度。例：的水平最深度为压疮深度。例：6 67 7点间点间3 3深。深。压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现期：指压不变的红肿通常在骨突出部位有指压不变的红肿，且皮肤完整皮肤深的可没有明显的压红，但颜色有可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比该部位可能有疼痛、硬肿或松软，较热或较冷。压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现期：真
