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1、危重病人的观察和护理与危重病人的观察和护理与医院突发事件的处理医院突发事件的处理 学习目标u1、掌握危重病人的观察技巧及交接班的内容、护理措施u2、熟悉病情观察的方法、病情观察的内容u3、了解病情观察的意义及医院突发事件的应急预案及流程危重患者的定义危重患者的定义 病情严重，随时可能发生生命危险的病情严重，随时可能发生生命危险的患者。患者。呼吸困难呼吸困难 大出血大出血 昏迷昏迷 心跳骤停心跳骤停 大手术后大手术后 我们在遇到这些病人的时候，应该通过询问，遇我们在遇到这些病人的时候，应该通过询问，遇到不能回答问题的病人，我们还应运用多种感官到不能回答问题的病人，我们还应运用多种感官的视触听闻功
2、能，通过运用先进的监护设备去观的视触听闻功能，通过运用先进的监护设备去观察病情，获取病情信息的资料，判断疾病的严重察病情，获取病情信息的资料，判断疾病的严重程度和性质，以即使发现病情变化，并做出迅速程度和性质，以即使发现病情变化，并做出迅速有效的治疗决策。有效的治疗决策。护理人员应具备的素质护理人员应具备的素质 广博的医学知识广博的医学知识 高度的责任心高度的责任心 敏锐的观察能力敏锐的观察能力 病情观察是临床护理工作中的一项重要内容，也病情观察是临床护理工作中的一项重要内容，也是护理危重患者的先决条件，患者生命体征的改是护理危重患者的先决条件，患者生命体征的改变、意识和瞳孔的改变、精神状态的
3、紊乱、排泄变、意识和瞳孔的改变、精神状态的紊乱、排泄物的异常等都能提示危重患者的情况物的异常等都能提示危重患者的情况;护士要做到护士要做到“五勤五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。勤记录。病情观察是护理人员应掌握的一种技巧，是一切病情观察是护理人员应掌握的一种技巧，是一切科学工作的基础，它要求护理人员具有高度的责科学工作的基础，它要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力，为危任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力，为危重患者的抢救赢得时间。重患者的抢救赢得时间。注意不同的疾病观察侧重点也不同。注意不同的疾病观察侧重点也不同。病情观
4、察的方法病情观察的方法 观察是指仔细的查看客观事物观察是指仔细的查看客观事物和现象。和现象。病情观察是通过视、听、触、病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。获得患者资料的过程。通过视觉通过视觉 患者的体征患者的体征（呼吸困难的表现、面色口唇、巩（呼吸困难的表现、面色口唇、巩膜、皮肤、疼痛的各种表现）膜、皮肤、疼痛的各种表现）动作动作（腹痛病人捧腹）（腹痛病人捧腹）对患者现存的或潜在的不安全因素对患者现存的或潜在的不安全因素（床（床栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感栏过低、坠床、伤人或自伤、地板光滑、交叉感染等）染等）患者周围环
5、境状况患者周围环境状况（病房的整洁、湿度（病房的整洁、湿度50%-60%、温度、温度18-2222-24、光线、音、光线、音响响35-45dB等）（南丁格尔的环境学说）等）（南丁格尔的环境学说）通过听觉通过听觉 听取患者主诉听取患者主诉 听诊可以了解患者的心率、心律、呼吸音的异常变化听诊可以了解患者的心率、心律、呼吸音的异常变化 听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音听监护仪、呼吸机等仪器报警的声音 患者呼吸声音的异常、咳嗽等患者呼吸声音的异常、咳嗽等。通过触觉通过触觉 了解患者身体某部的结构功能是否正常：了解患者身体某部的结构功能是否正常：脉搏过速或过快脉搏过速或过快 皮肤的温度，干燥或湿冷皮肤的
6、温度，干燥或湿冷 足背动脉是否有搏动足背动脉是否有搏动 两侧肢体温度是否一致两侧肢体温度是否一致 皮下气肿（握雪感）、水肿皮下气肿（握雪感）、水肿 腹部的压痛、反跳痛腹部的压痛、反跳痛 通过通过嗅觉嗅觉 呼吸的气味（糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中呼吸的气味（糖尿病酮症酸中毒、有机磷农药中毒）毒）排泄物的气味排泄物的气味 周围环境的气味（注意通风换气）周围环境的气味（注意通风换气）通过医疗仪器设备通过医疗仪器设备 我们知道，人是一个统一的整体，局部的创伤、我们知道，人是一个统一的整体，局部的创伤、手术、感染等结构和功能的改变将引起身心的整手术、感染等结构和功能的改变将引起身心的整体反应。除了观察
7、病人，我们还需要利用现代化体反应。除了观察病人，我们还需要利用现代化的仪器设备来监护危重病人的全身功能状况，以的仪器设备来监护危重病人的全身功能状况，以即使发现潜在的危险，主要是心肺肾脑等重要脏即使发现潜在的危险，主要是心肺肾脑等重要脏器功能的改变。这种改变凭医护人员的感官一时器功能的改变。这种改变凭医护人员的感官一时不能察觉或来不及察觉，而精密化的电脑化的监不能察觉或来不及察觉，而精密化的电脑化的监护仪器可及时发现或报警，这些属于重症监护学护仪器可及时发现或报警，这些属于重症监护学，是一门新兴的技术，这种技术应用了大量先进，是一门新兴的技术，这种技术应用了大量先进的仪器设备。的仪器设备。仪器
8、设备的局限性仪器设备的局限性 仪器仪器设备必须与对病人的临床观察联系起设备必须与对病人的临床观察联系起来，不能只会看机器，要重视对病人的观来，不能只会看机器，要重视对病人的观察以及病人的主诉。不要误把干扰当作室察以及病人的主诉。不要误把干扰当作室颤。颤。病情观察的内容病情观察的内容 一般情况的观察：一般情况的观察：生命体征生命体征：T、P、R、Bp 意识意识 瞳孔瞳孔 心理状态心理状态 自理能力自理能力 其他其他一般情况的观察一般情况的观察 发育发育 饮食与营养饮食与营养 表情与面容表情与面容 体位与姿势体位与姿势 睡眠睡眠 皮肤与黏膜皮肤与黏膜 呕吐物呕吐物 排泄物排泄物表情与面容表情与面容
9、-急性病容急性病容急性感染性疾病或发热疾病的早期，病人的一般状况较好时急性感染性疾病或发热疾病的早期，病人的一般状况较好时可表现为：面色潮红，鼻翼煽动，呼吸粗大，口唇干燥，可表现为：面色潮红，鼻翼煽动，呼吸粗大，口唇干燥，皮肤发热，表情痛苦等。见于大叶性肺炎、疟疾等。皮肤发热，表情痛苦等。见于大叶性肺炎、疟疾等。表情与面容表情与面容-慢性病容慢性病容慢性消耗性疾病，如肺结核、长期发热、恶性肿瘤患者，由慢性消耗性疾病，如肺结核、长期发热、恶性肿瘤患者，由于久病体虚，消耗多，营养状况差，往往表现为：面肌消于久病体虚，消耗多，营养状况差，往往表现为：面肌消瘦，面色苍白或有色素沉着，表情淡漠，双目无神
10、，精神瘦，面色苍白或有色素沉着，表情淡漠，双目无神，精神萎靡，说话费力等。萎靡，说话费力等。表情与面容表情与面容-病危面容病危面容面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。、脱水、急性腹膜炎等患者。体位体位 自主体位自主体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位 多数病人一般安静平卧，活动自如，称为多数病人一般安静平卧，活动自如，称为自主体位（自动体位）自主体位（自动体位）神志不清、意识丧失或极度衰弱者，因不神志不清、意识丧失或极度衰弱者，因
11、不能随意移动其四肢和躯干，需由旁人搬动能随意移动其四肢和躯干，需由旁人搬动，称为被动体位。，称为被动体位。由于疾病的影响，被迫采取某种姿势以减由于疾病的影响，被迫采取某种姿势以减轻痛苦，称为强迫体位（例如胸膜炎或胸轻痛苦，称为强迫体位（例如胸膜炎或胸腔积液的患者）。腔积液的患者）。强迫仰卧位强迫仰卧位 患者仰卧，双腿屈曲，借以减轻腹部肌肉的紧张患者仰卧，双腿屈曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度，见于急性腹膜炎。程度，见于急性腹膜炎。强迫侧卧位强迫侧卧位患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往喜欢睡在病患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往喜欢睡在病侧，使这一侧的呼吸运动减少，减轻疼痛，又不侧，使这一侧的呼吸运动
12、减少，减轻疼痛，又不使积液压迫健侧肺脏，让健侧肺的呼吸运动可以使积液压迫健侧肺脏，让健侧肺的呼吸运动可以增强，达到代偿的目的。增强，达到代偿的目的。强迫俯卧位强迫俯卧位见于脊柱疾见于脊柱疾病病俯卧位可减轻背部肌肉的紧张程度。俯卧位可减轻背部肌肉的紧张程度。角弓反张位角弓反张位 颈、脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，颈、脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风。躯干呈弓形，见于破伤风。见于破伤风见于破伤风端坐呼吸（强迫坐位）端坐呼吸（强迫坐位）患患有严重心力衰竭的患者，往往采取坐位，有严重心力衰竭的患者，往往采取坐位，两手支撑在床边或椅背上，用辅助肌帮助两
13、手支撑在床边或椅背上，用辅助肌帮助呼吸，这种体位称为端坐呼吸，因为它可呼吸，这种体位称为端坐呼吸，因为它可使横膈下降，便利于呼吸运动，减少下肢使横膈下降，便利于呼吸运动，减少下肢的血液回流，减轻心肺负担，使呼吸困难的血液回流，减轻心肺负担，使呼吸困难得到减轻。得到减轻。皮肤与黏膜皮肤与黏膜某些疾病的症状，可通过皮肤黏膜某些疾病的症状，可通过皮肤黏膜的变化表现出来，在观察时应注意的变化表现出来，在观察时应注意皮肤黏膜的皮肤黏膜的颜色、温度、湿度、颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿弹性、出血、水肿等情况。等情况。皮下出血皮下出血 出血点出血点 1-2mm 紫癜紫癜 3-5mm 瘀斑瘀斑 大于大于5
14、mm 片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿肿。皮肤苍白皮肤苍白 -贫血、休克贫血、休克 皮肤发红皮肤发红 -发热发热 巩膜皮肤黄染巩膜皮肤黄染-肝胆疾病、溶血性疾病肝胆疾病、溶血性疾病 紫绀紫绀 -缺氧缺氧 色素沉着色素沉着 -肝病、肾上腺皮质功能减退肝病、肾上腺皮质功能减退 皮肤湿冷皮肤湿冷 -较严重的休克较严重的休克 弹性下降弹性下降 -脱水、长期消耗性疾病脱水、长期消耗性疾病 皮肤出血点皮肤出血点 -血液病、血液病、DIC 水肿水肿 -肾性、心性肾性、心性对呕吐物的观察对呕吐物的观察 方式：中枢性呕吐为喷射性方式：中枢性呕吐为喷射性 性状：一般呕吐物为消化液
15、和食物，即胃内容物性状：一般呕吐物为消化液和食物，即胃内容物 颜色：鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色颜色：鲜红色、咖啡色、黄绿色、暗灰色 气味：酸味、碱味、苦味、腐败味、粪臭味气味：酸味、碱味、苦味、腐败味、粪臭味 量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为300mL，如呕吐量超过胃容量，应考如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。虑有无幽门梗阻或其它异常情况。对呕吐物的观察对呕吐物的观察-颜色颜色 急性大出血，血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物急性大出血，血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物含血呈鲜红色。含血呈鲜红色。出血相对缓慢，血液与胃酸及胃内容物发生反应，呕吐物出血相对缓慢
16、，血液与胃酸及胃内容物发生反应，呕吐物含血呈咖啡色。含血呈咖啡色。胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。胆汁返流入胃时呕吐物为黄绿色。胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃内，呕吐物为暗胃内容物有腐败性改变而又长期潴留在胃内，呕吐物为暗灰色，如幽门梗阻。灰色，如幽门梗阻。对呕吐物的观察对呕吐物的观察-气味气味 酸味：普通呕吐物酸味：普通呕吐物 碱味：胃内出血碱味：胃内出血 苦味：胆汁返流苦味：胆汁返流 腐败味：幽门梗阻，食物在胃内停留较长时间。腐败味：幽门梗阻，食物在胃内停留较长时间。粪臭味：肠梗阻粪臭味：肠梗阻生命体征生命体征体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压体温监测体温监测 包括用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽温度、包括用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽温度、皮肤温度和血液温度皮肤温度和血液温度 高热病人必须予以积极的降温处理，以减少病人的氧耗和高热病人必须予以积极的降温处理，以减少病人的氧耗和能量代谢能量代谢脉搏脉搏脉搏 脉率是每分钟脉搏的次数，正常成人在安静状态下脉率为脉率是每分钟脉搏的次数，正常成人在安静状态下脉率为60-10060-100次分。次分。与呼吸的比例约为与呼吸
