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1、王先生，王先生，7878岁，入院前岁，入院前1 1周无明显原因出现腹胀、腹痛，疼痛位于脐周，伴呕周无明显原因出现腹胀、腹痛，疼痛位于脐周，伴呕吐胃内容物数次，偶有排气、排便，每吐胃内容物数次，偶有排气、排便，每3 3日仅排少量黄色便。体检：日仅排少量黄色便。体检：T37.5T37.5，P72P72次次/分，分，R18R18次次/分，分，BP130/80mmHgBP130/80mmHg；腹平软，未见肠型、蠕动波，脐；腹平软，未见肠型、蠕动波，脐周轻压痛，无反跳痛，未触及包块，周轻压痛，无反跳痛，未触及包块，MurphyMurphy征（征（-），叩诊鼓音，移动性浊），叩诊鼓音，移动性浊音（音（-）
2、，肠鸣音），肠鸣音2 2次次/分，肛门指诊未触及包块，指套退出无染血。腹部分，肛门指诊未触及包块，指套退出无染血。腹部X X线线检查示：中上腹部分肠管扩张，可见数个气液平面，下腹部普遍密度增高。检查示：中上腹部分肠管扩张，可见数个气液平面，下腹部普遍密度增高。白细胞计数白细胞计数14.614.6109/L,109/L,中性粒细胞中性粒细胞76.7%76.7%。2 2年前曾患急性阑尾炎并行年前曾患急性阑尾炎并行“阑尾切除术阑尾切除术”。为进一步诊治收住入院。为进一步诊治收住入院。请问：请问：（1 1）该病人主要的护理诊断有哪些？）该病人主要的护理诊断有哪些？（2 2）对该病人的观察要点有哪些？）
3、对该病人的观察要点有哪些？小肠是食物消化和吸收的主要部位小肠是食物消化和吸收的主要部位分泌含多种酶的碱性肠液分泌含多种酶的碱性肠液小肠每天重吸收的液体量达到小肠每天重吸收的液体量达到8000ml8000ml肠道具有重要的免疫功能肠道具有重要的免疫功能肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称为过肠道，称为肠梗阻肠梗阻。u不但可引起肠管本身形态和功能的改变，还不但可引起肠管本身形态和功能的改变，还 可导致全身性生理紊乱。可导致全身性生理紊乱。u临床表现复杂多变。临床表现复杂多变。1.1.按照基本原因分为按照基本原因分为（1 1）机械性肠梗阻）机械性
4、肠梗阻 （2 2）动力性肠梗阻）动力性肠梗阻（3 3）血运性肠梗阻）血运性肠梗阻2.2.按肠壁有无血运循环障碍分为按肠壁有无血运循环障碍分为（1 1）单纯性肠梗阻）单纯性肠梗阻 （2 2）绞窄性肠梗阻）绞窄性肠梗阻3.3.按梗阻部位分为按梗阻部位分为（1 1）高位肠梗阻）高位肠梗阻 （2 2）低位肠梗阻）低位肠梗阻4.4.按梗阻的程度分为按梗阻的程度分为（1 1）完全性肠梗阻）完全性肠梗阻 （2 2）不完全性肠梗阻）不完全性肠梗阻5.5.按梗阻的发展过程分为按梗阻的发展过程分为（1 1）急性肠梗阻）急性肠梗阻 （2 2）慢性肠梗阻）慢性肠梗阻最常见，最常见，是各种原因导致的肠腔缩窄、肠内容物通
5、过障碍（1 1）肠腔内堵塞）肠腔内堵塞蛔虫蛔虫（2 2）肠管外受压）肠管外受压乙状结肠扭转乙状结肠扭转（3）肠壁病变结肠套叠结肠套叠麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎低钾血症低钾血症细菌感染细菌感染腹部手术后腹部手术后尿毒症尿毒症慢性铅中毒慢性铅中毒肠功能紊乱肠功能紊乱MODS体液丧失肠膨胀毒素吸收感染中毒呼吸循环功能衰竭腹痛腹痛腹胀腹胀呕吐呕吐停止排停止排便排气便排气共同表现共同表现机械性肠梗阻：机械性肠梗阻：阵发性疼痛，疼痛多在中部，可偏阵发性疼痛，疼痛多在中部，可偏 于梗阻部位，伴有高亢肠鸣音及气于梗阻部位，伴有高亢肠鸣音及气 过水声过水声麻痹性肠
6、梗阻：麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛或不适，肠鸣音减全腹持续性胀痛或不适，肠鸣音减 弱或消失弱或消失绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：如肠扭转，持续性绞痛伴阵发性加如肠扭转，持续性绞痛伴阵发性加 剧，剧，肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失高位肠梗阻：高位肠梗阻：呕吐频繁，多为胃及十二指肠容物呕吐频繁，多为胃及十二指肠容物低位肠梗阻：低位肠梗阻：呕吐较迟而少，呕吐物可呈粪样呕吐较迟而少，呕吐物可呈粪样麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻：呕吐成溢出性呕吐成溢出性绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：呕吐物为血性或棕褐色液体呕吐物为血性或棕褐色液体与梗阻发生的部位、类型有关与梗阻发生的部位、类型有关程度跟梗阻部位有关程度跟梗阻
7、部位有关高位肠梗阻：高位肠梗阻：腹胀较轻腹胀较轻低位肠梗阻：低位肠梗阻：腹胀明显腹胀明显闭襻肠梗阻：闭襻肠梗阻：腹胀多不对称腹胀多不对称麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻：均匀性全腹胀均匀性全腹胀肠扭转：肠扭转：腹胀多不对称腹胀多不对称不完全性肠梗阻：不完全性肠梗阻：可有少量排便排气可有少量排便排气完全性肠梗阻：完全性肠梗阻：多不再排便排气多不再排便排气绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：可排血性黏液便可排血性黏液便视 诊触 诊听 诊叩 诊腹部隆起，腹胀，肠型或蠕动波腹部隆起，腹胀，肠型或蠕动波肠鸣音肠鸣音腹膜刺激征腹膜刺激征移动性浊音移动性浊音脱水、中毒、休克1.实验室检查 RBC、WBC等2.X线检查积极
8、解除肠梗阻和纠正肠梗阻引起的全积极解除肠梗阻和纠正肠梗阻引起的全身性生理紊乱。身性生理紊乱。禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡抗感染和中毒抗感染和中毒解痉和镇静解痉和镇静基础治疗粘连松解术、肠切开取异物、肠套叠肠扭转复位、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口或肠外置术非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗中医中药治疗、口服或中医中药治疗、口服或胃肠道灌注植物油、针胃肠道灌注植物油、针刺疗法、腹部按摩刺疗法、腹部按摩单纯性粘连型、麻痹性、痉挛性单纯性粘连型、麻痹性、痉挛性蛔虫或粪块、肠结核蛔虫或粪块、肠结核肠扭转复位术肠粘连松解术肠切除术短路手术 急性
9、急性疼痛疼痛 潜在潜在并发症并发症 体液体液 不足不足与肠蠕动增强或肠壁与肠蠕动增强或肠壁缺血有关缺血有关与频繁呕吐、腹腔及与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压肠腔积液、胃肠减压等有关等有关术后肠粘连、腹术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘腔感染、肠瘘（一）非手术治疗护理（一）非手术治疗护理/术前护理术前护理1.1.缓解疼痛与腹胀缓解疼痛与腹胀（1 1）胃肠减压）胃肠减压 多采用鼻胃管，植物油可润滑肠管刺激肠蠕动恢复。注入多采用鼻胃管，植物油可润滑肠管刺激肠蠕动恢复。注入药物后，药物后，需夹管需夹管1-2h1-2h。中药应浓煎（中药导泻）。中药应浓煎（中药导泻）。（2 2）安置体位）安置体位 低半卧位低
10、半卧位,俯卧位俯卧位（3 3）应用解痉剂）应用解痉剂 阿托品、阿托品、654-2654-2（4 4）按摩或针刺疗法）按摩或针刺疗法2.2.维持体液与营养平衡维持体液与营养平衡（1 1）补液）补液（2 2）饮食与营养支持）饮食与营养支持 肠梗阻应禁食，给予胃肠外营养，肠道功能恢复后可进流质。肠梗阻应禁食，给予胃肠外营养，肠道功能恢复后可进流质。（3 3）呕吐护理）呕吐护理 呕吐时侧卧位，及时清理口腔异物。呕吐时侧卧位，及时清理口腔异物。（4 4）严密观察病情变化）严密观察病情变化 观察腹痛、呕吐、腹胀、呕吐物、腹膜刺激征、观察腹痛、呕吐、腹胀、呕吐物、腹膜刺激征、X X线检查等线检查等（5 5）
11、术前准备（绞窄性肠梗阻）术前准备（绞窄性肠梗阻）（二）术后护理（二）术后护理1.1.体位体位2.2.饮食饮食 术后暂禁食、肠蠕动功能恢复后进食术后暂禁食、肠蠕动功能恢复后进食。3.3.术后并发症的观察和护理术后并发症的观察和护理（1 1）肠梗阻）肠梗阻 鼓励病人早期活动，促进肠道功能恢复鼓励病人早期活动，促进肠道功能恢复（2 2）腹腔内感染和肠瘘）腹腔内感染和肠瘘 监测生命体征变化和切口情况、引流液的情况。监测生命体征变化和切口情况、引流液的情况。保持排便通畅保持排便通畅自我监测自我监测饮食指导饮食指导少食刺激性强的食物，避免暴饮暴食，饭后忌剧烈运动。调整饮食、腹部按摩，缓泻剂的使用。若病情有
12、变化，及时就诊是指肠管与其他脏器、体腔或体表之间存在病理性通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或体外，引起严重感染、体液失衡、营养不良等改变。并发症多、处理难度大、死亡率高。并发症多、处理难度大、死亡率高。腹部手术损伤，手术误伤肠壁或吻合口愈合不良；腹部创伤，腹腔或肠道感染憩室炎、腹腔脓肿、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核等；腹腔内脏器或肠道的恶性病变1.先天性2.后天性占95%。3.治疗性人工肠造瘘按肠腔是否与体按肠腔是否与体表相通表相通1.1.肠外瘘：肠外瘘：较多见，指肠腔通过瘘管与体外相较多见，指肠腔通过瘘管与体外相通。根据形状分为管状瘘和唇状瘘。通。根据形状分为管状瘘和唇状瘘。2.2
13、.肠内瘘：肠内瘘：瘘管与腹内其他脏器或肠管的其他瘘管与腹内其他脏器或肠管的其他部位相通，如胆囊横结肠瘘、直肠膀胱瘘、空部位相通，如胆囊横结肠瘘、直肠膀胱瘘、空肠空肠瘘。肠空肠瘘。按肠道连续性是按肠道连续性是否存在否存在1.1.侧瘘：侧瘘：部分肠壁缺损，肠腔仍保持连续性部分肠壁缺损，肠腔仍保持连续性2.2.端瘘：端瘘：肠腔连续性完全中断，多为治疗性瘘肠腔连续性完全中断，多为治疗性瘘按瘘管所在位置按瘘管所在位置1.1.高位瘘：高位瘘：位于位于TreitzTreitz韧带韧带100cm100cm以上以上2.2.低位瘘：低位瘘：位于位于TreitzTreitz韧带韧带100cm100cm以下以下按肠瘘
14、的日排出量按肠瘘的日排出量1.1.高流量瘘高流量瘘 ：每日排出每日排出500ml500ml以上以上2.2.低流量瘘低流量瘘 ：每日排出每日排出500ml500ml以下以下消化液通过瘘到排出体外或其他器官，重吸收率降低，消化液丧失，体液不足消化液丢失，影响消化吸收功能、炎症、创伤的额外消耗水电解质及酸碱失衡营养不良消化液腐蚀瘘管周围皮肤或组织，继发感染消化液腐蚀及感染1.1.腹膜炎期腹膜炎期 多在创伤或手术后多在创伤或手术后3-53-5日。日。（1 1）局部）局部 腹痛、腹胀、恶心、呕吐或停止排便排气。肠外瘘者可见消化液、肠内容腹痛、腹胀、恶心、呕吐或停止排便排气。肠外瘘者可见消化液、肠内容物及
15、气体排出，腐蚀周围皮肤，出现红肿、糜烂等瘘口排出物的性状与瘘管物及气体排出，腐蚀周围皮肤，出现红肿、糜烂等瘘口排出物的性状与瘘管位置有关。高位瘘漏出的肠液含有大量胆汁、胰液等，多呈蛋花样、刺激性位置有关。高位瘘漏出的肠液含有大量胆汁、胰液等，多呈蛋花样、刺激性强；低位瘘，瘘口较小，排出量较少，可漏出液含有粪渣，有臭气。强；低位瘘，瘘口较小，排出量较少，可漏出液含有粪渣，有臭气。（2 2）全身）全身 继发感染有高热、水、电解质及酸碱紊乱。低血容量休克、脓毒症、多器继发感染有高热、水、电解质及酸碱紊乱。低血容量休克、脓毒症、多器官功能衰竭。官功能衰竭。2.2.腹腔内脓肿形成期腹腔内脓肿形成期 多发
16、生于瘘形成多发生于瘘形成7-107-10日。日。3.3.瘘管形成期瘘管形成期4.4.瘘管闭合瘘管闭合管状瘘管状瘘唇状瘘唇状瘘 1970年以前，发生肠外瘘后，首选的是手术紧急修补肠瘘，但是由于腹腔内严重感染，肠袢组织不健康而愈合不良，早期手术失败率高达80%。20世纪70年代以后，肠外瘘的治疗策略发生了完全相反的转变。控制感染、营养支持，使肠瘘量减少、促进自身愈合的制剂的使用，使管状瘘的自愈率大大提高，而手术治疗成为治疗的最后选择。营养支持被认为是肠外瘘营养支持被认为是肠外瘘的标准治疗和基础治疗的标准治疗和基础治疗.及时、合理的引流是控制及时、合理的引流是控制感染的重要措施感染的重要措施引流、外堵、内堵和瘘口引流、外堵、内堵和瘘口周围皮肤的处理周围皮肤的处理.1.1.非手术治疗非手术治疗（1 1）输液及营养支持）输液及营养支持（2 2）控制感染）控制感染（3 3）药物治疗）药物治疗 生长抑素降低胃肠分泌量，控制瘘口排出量生长抑素降低胃肠分泌量，控制瘘口排出量（4 4）经皮穿刺置管引流）经皮穿刺置管引流（5 5）封堵处理）封堵处理填塞法填塞法2.2.手术治疗手术治疗（1 1）早期腹腔引流术
