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1、护理风险护理风险事件个案讨论事件个案讨论 出错是人的本性 人非圣贤，孰能无过 医院高危行业 风险无时不在，无处不在 保持清醒头脑，警惕风险隐患案例1 患者张某，因腹痛伴恶心、呕吐就诊，医嘱阿托品针0.5mg肌注，药房人员发成安乃近针0.51支，注射药袋上注明安乃近0.5肌注，护士查对后予安乃近肌注。后患者腹痛不缓解，询问医生时发现错用药 案例案例1分析分析 药房查对不正确，导致发错药 医护、护患勾通缺乏 护士用药前对病人病情不了解 用药前查对不规范，导致用药错误案例2 主班带教老师让实习生去发新生化胶囊(为产后活血化瘀，利于子宫淤血排除，促进子宫的恢复的药物)，未交代清楚。实习生听成新生儿，遂
2、告知家属为新生儿服用，后家属阅读说明书发现错发 案例案例2分析分析 带教老师责任心不够强，对本该自己完成的工作转交给不知情的实习生完成 作为口服药未建立服药记录本 实习生对药物作用不了解，未看说明书或向老师问清楚，想当然机械执行老师的口头命令。案例3 患者张某某，因低钾医嘱予补达秀口服，药房误发为尼美舒利（解热镇痛药，两药的外包装相似），领药后带教老师让实习生发给病人后，保姆提出疑问才核查发现错误 案例案例3分析分析 药房发药时未查对清楚，发错药 去药房借药人有时为勤工或实习生 带教老师未发药前查对清楚，而又交给实习生发药 实习生对病情、药物作用不了解。案例4 患者王某某，需静滴化疗药物，医嘱
3、静滴化疗药前肌注胃复安10mg，主班见医嘱后即通知肌注胃复安，而未及时用化疗药，直到主管医生询问用药情况时，才去药房领用化疗药 案例案例4分析分析 护士责任心不强 主班护士对医嘱理解不正确 特殊医嘱的处理流程不正确 责任护士只见医嘱不见“病人”，对病人问题不了解，未根据病人实际情况准确执行医嘱。案例5 护士化皮试液时误将10氯化钾当溶媒，致使连续3名患者皮试结果均表现为红肿明显。核查后发现用错溶媒案例案例5分析分析 科室平时对备用药物的管理不到位（高浓度电解质溶液是否有明显标识，且要求单柜存放）注射室不应贮存浓氯化钾针 护士责任心不够，查对不认真案例6 患者钟某某，因锁骨骨折入院，医嘱予头孢替
4、安静滴。主班让一名低年资护士(未取得注册证书)自行转抄医嘱后执行。执行护士未等皮试结果即在临时医嘱单上记录皮试阴性。结果未做皮试即给患者用头孢替安。第二天手术时手术室护士在术前接诊询问时发现皮试未做案例案例6分析分析 违规操作 主班护士让无执业资格护士自行装抄并执行医嘱 主班护士未严格执行操作规程（提前记录皮试结果）执行治疗的护士（缺带教）未作皮试(用药前未问过敏史、皮试情况)即用药案例7 患儿苏某与苏某某输液，第一组分别为头孢噻扝1.0、1.5。护士在输液时叫苏某名字，苏某某家长以为是自己孩子，护士予输液后，苏某家长来询问输液进展，才发现已输错案例案例7分析分析 三查七对执行不到位 其次病人
5、及工作环境的管理有待改进。案例8 27床钱某某，定于3月28日上午行斜疝修补术，44床费某某定于28日下午行斜疝修补手术。10：40分，医生接手术室通知护士“送斜疝病人”，分管44床的责任护士以为手术提前，即让另一护士予术前用药。因术前常规测 BP160/110mmHg，通知医生，医生查看病人时发现应为27床。44床予口服降压药治疗，手术推迟至次日案例案例8分析分析 本案例中科室、护护、医护之间沟通缺乏；责任护士凭感觉、想当然，有疑问未核查；未确认接受的信息准确无误，即错误执行医嘱，导致险些发生手术患者错误。手术突然提前导致病人血压升高；提前用药，增加了病人痛苦。案例9 患者徐某某，妇科肿瘤术
6、后，上午由ICU转入，当时带腹腔引流管1根（转运途中夹管），转入后引流管一直未开放，直至16：30分，床边交班发现案例案例9分析分析 本案例中护士责任心不强；转科过程中交接不到位；责任护士对病人转入时的病情评估观察不全面、巡视不规范。案例10 护士分别为3号（需做交叉配血）、4号（做血常规）床病人采集血标本，采血后，贴错标签，检验 人 员 查 对 时 发现案例案例10分析分析 本案例属违反操作常规。临床输血规范规定：医护人员持输血申请单和贴好标持输血申请单和贴好标签的试管，签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。即应单人单管，不可与其它标本同时采
7、集。而本案例却在采血后再贴标签，（即使试管塞颜色不同）造成标本混淆。案例11 患者83岁，因股骨粗隆间骨折于6月9日收住入院，行骨牵引治疗，6月13日在手术时行麻醉时发现2期压疮案例案例11分析分析 病人入院时护士责任心及风险意识淡薄，未予压疮高危因素评分 入院后对病人的护理问题缺乏认识和重视不够，从而对此类病人病情观察、床边交接不到位 未及时采取针对性措施，导致压疮的发生。案例12 某呼吸道疾病患者，予住院吸氧治疗。因加床用氧气筒。后夜班护士未及时调换空氧气筒（日班已在旁边备氧气筒），至早晨护士长上班巡视才发现氧气筒指针已降至0MPa 另有1例加床病人吸瓶装氧气，护士未完全打开总开关，早晨交
8、接班时才发现氧气筒压力不足0.5MPa案例案例12分析分析 护士责任心不强 护士对吸氧过程中的注意事项、风险等不重视 未按规范巡视和操作，或巡视内容不全面，流于形式案例13 患者女性，80岁，原有糖尿病病史。因发热待查住院，入院后静脉输液至前夜班。患者呼叫铃响，值班护士叫实习护士前去查看，护生汇报滴速过慢，并无明显红肿。护士嘱其挂高输液袋，以加快滴速，自己并未查看病人。2h后输液结束，护士拔针时发现输液的手部高度肿胀，遂嘱家属用热毛巾敷。热敷后家属发现患者手背部出现数个小水泡。护士认为热敷烫伤所致，未予处理。至次日晨水疱扩大，波及整个手背。家属向护士长投诉值班护士不负责任，增加病人痛苦案例案例
9、14分析分析 值班护士责任心差；对病人呼叫不重视，把问题交给缺乏输液知识和经验的实习生去解决，是对工作不负责任的一种表现 糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也容易发生外渗 未按规范定时巡视观察，对出现的问题处理方法简单化。药物外渗分度 0度：无任何临床症状 度：皮肤苍白，水肿小于2.5cm，皮肤触冷伴或不伴疼痛 度：含第一阶段，水肿在2.5-15cm 度：含第二阶段，水肿大于15cm，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感；任何刺激性或血制品的外渗均可导致 度：含第三阶段，皮肤紧绷，渗漏，变色，瘀斑，或肿胀，较深的凹陷性水肿，循环受损，中度-重度疼痛；任何腐蚀性药物的外渗均可导致高张性静脉营养制
10、剂、造影剂、抗生素等一般药物外渗处理步骤 1、立即停止输液 2、在拔除针头前，先从静脉导管抽吸外渗药液 3、遵医嘱抽取0.1ml透明质酸酶用灭菌生理盐水稀释至1ml 4、在外渗部位采取放射性5处各皮内注射0.2ml，注射后1530分钟，症状即有所缓解 5、24小时内冷敷：患处渗出后立即冷敷3060分钟，接着在24小时内每小时冷敷15分钟，24小时后热敷 6、以平放的方式抬高患肢最重要的，医院不能给病人造成伤害最重要的，医院不能给病人造成伤害 南丁格尔南丁格尔 病人安全是护理质量的底线 突破思维定势 细节决定安全 培养思考能力 去掉我们内心的惰性 不凭感觉做事情 增强有意注意能力 做每一项操作前问自己：做每一项操作前问自己：我要做什么？为什么人做？我该怎么做？为什么这么做？时刻告诫自己：l工作无小事！工作就意味着责任！感谢大家的感谢大家的 参与！参与！
