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1、 病情介绍病情介绍 pX X床，床，XXXX之女，之女，X X性，三小时，性，三小时，3.15kg3.15kg，住院号：，住院号：14089951408995。患儿。患儿因因“生后偶有吐沫伴全身青紫十分钟生后偶有吐沫伴全身青紫十分钟”于于20142014年年0505月月2626日日1111：0000拟拟诊为诊为“早产儿肺炎早产儿肺炎”收入院。入院时神清，刺激反应欠佳，偶有吐收入院。入院时神清，刺激反应欠佳，偶有吐沫，面色、口唇及四肢青紫，无皮疹及出血点，全身胎脂附着，四沫，面色、口唇及四肢青紫，无皮疹及出血点，全身胎脂附着，四肢冰冷，测体温不升，小便已解，大便未解。患儿系肢冰冷，测体温不升，小
2、便已解，大便未解。患儿系G4P2G4P2，母孕，母孕35+4W35+4W，在本院剖宫产出生，出生体重，在本院剖宫产出生，出生体重3.15Kg3.15Kg，ApgarApgar评分评分1010分分-10-10分。入院后立即抱入病房，清理气道，吸出奶样物质约分。入院后立即抱入病房，清理气道，吸出奶样物质约20ml20ml，查血，查血气分析示气分析示PHPH：7.3107.310，PCO2PCO2：40.4mmHg40.4mmHg，PO2PO2：70mmHg70mmHg，SO2SO2：92%92%。医嘱予病重、心电监测、暖箱保暖、禁食、记医嘱予病重、心电监测、暖箱保暖、禁食、记24h24h出入量及抗
3、感染、出入量及抗感染、营养心肌、预防颅内出血等药物治疗。营养心肌、预防颅内出血等药物治疗。病情进展病情进展5.27 09:005.27 09:00，患儿呼吸平稳，无呻吟，偶有吐沫，无青紫，无恶心、呕吐，查，患儿呼吸平稳，无呻吟，偶有吐沫，无青紫，无恶心、呕吐，查体神清，刺激反应欠佳，心电监测示脉氧体神清，刺激反应欠佳，心电监测示脉氧91%91%以上，血气分析示以上，血气分析示PHPH：7.3107.310，PCO2PCO2：40.4mmHg40.4mmHg，PO2PO2：70mmHg70mmHg，SO2SO2：92%92%。予以停禁食，改早产奶。予以停禁食，改早产奶5ml5ml喂养，喂养，停记
4、停记24h24h出入量，通便一次。出入量，通便一次。5.28 09:005.28 09:00：患儿刺激反应稍好转，全身皮肤稍黄染，于夜间：患儿刺激反应稍好转，全身皮肤稍黄染，于夜间01:4001:40呕吐一次，呕吐一次，呕吐少量奶样物质，稍腹胀，医嘱予通便及禁食一次后，症状缓解。脉氧持呕吐少量奶样物质，稍腹胀，医嘱予通便及禁食一次后，症状缓解。脉氧持续在续在92%92%以上。以上。5.29 09:005.29 09:00：患儿刺激反应一般，全身皮肤黄染加重，测胆红素值：患儿刺激反应一般，全身皮肤黄染加重，测胆红素值17mg/dl17mg/dl，医，医嘱予光疗嘱予光疗1212小时，改早产奶小时，
5、改早产奶10ml10ml人工喂养，医嘱予白蛋白、博司捷等药物治人工喂养，医嘱予白蛋白、博司捷等药物治疗。疗。5.30 09:005.30 09:00：患儿病情平稳，测胆红素值：患儿病情平稳，测胆红素值18mg/dl,18mg/dl,予继续光疗予继续光疗1212小时及退黄药小时及退黄药物治疗。物治疗。5.31 09:005.31 09:00：患儿全身皮肤黄染程度减轻，测胆红素值：患儿全身皮肤黄染程度减轻，测胆红素值13mg/dl13mg/dl，改早产奶，改早产奶15ml15ml喂养，医嘱予暂停光疗，继续巩固治疗。喂养，医嘱予暂停光疗，继续巩固治疗。病情进展病情进展6.1 09:006.1 09:
6、00：患儿皮肤中度黄染，测胆红素值：患儿皮肤中度黄染，测胆红素值17mg/dl17mg/dl，继续，继续予以光疗予以光疗1212小时及小时及“碳酸氢钠碳酸氢钠”等药物治疗等药物治疗6.2 09:006.2 09:00：患儿皮肤黄染略有好转，测胆红素：患儿皮肤黄染略有好转，测胆红素15mg/dl15mg/dl，医，医嘱予光疗嘱予光疗1212小时，改早产奶小时，改早产奶20ml20ml喂养。喂养。6.3 09:006.3 09:00：患儿病情平稳，测胆红素值：患儿病情平稳，测胆红素值12mg/dl12mg/dl，医嘱予暂，医嘱予暂停光疗，停病重，停心电监测，改早产奶停光疗，停病重，停心电监测，改早
7、产奶30ml30ml喂养。喂养。6.5 09:006.5 09:00：患儿病情平稳，医嘱予早产奶：患儿病情平稳，医嘱予早产奶35ml35ml喂养。喂养。6.7 09:006.7 09:00：患儿出院。：患儿出院。P1P1：低效性呼吸形态：低效性呼吸形态 与肺发育不完善有关与肺发育不完善有关护理目标：患儿呼吸平稳，口唇无青紫。护理目标：患儿呼吸平稳，口唇无青紫。护理措施：护理措施：1 1、保持病房环境安静、整洁、清洁。、保持病房环境安静、整洁、清洁。2 2、提供有利于患儿呼吸的体位，颈部垫高头后仰位。、提供有利于患儿呼吸的体位，颈部垫高头后仰位。3 3、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。、保
8、持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。4 4、医嘱予心电监测，密切观察患儿的呼吸频率、节律、医嘱予心电监测，密切观察患儿的呼吸频率、节律及血氧饱和度的变化。及血氧饱和度的变化。评价：评价：3030号患儿呼吸平稳号患儿呼吸平稳辅助检查辅助检查血常规（血常规（2014-05-262014-05-26）：未及异常。）：未及异常。尿常规（尿常规（2014-05-262014-05-26）：未见异常。）：未见异常。粪常规（粪常规（2014-05-262014-05-26）：未及异常。）：未及异常。心脏彩超（心脏彩超（214-05-29214-05-29）：三尖瓣轻度反流。）：三尖瓣轻度反流。胸片（胸片（2
9、014-05-292014-05-29）：两肺肺纹理增多。）：两肺肺纹理增多。头颅头颅CTCT（2014-05-292014-05-29）：示新生儿缺血缺氧性脑病，少量蛛）：示新生儿缺血缺氧性脑病，少量蛛网膜下腔出血。网膜下腔出血。P2P2：清理呼吸道低效：清理呼吸道低效 与口鼻腔分泌物较多有关与口鼻腔分泌物较多有关 护理目标：能及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅护理目标：能及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 护理措施：护理措施：1 1、提供安静舒适的环境，保持病房内温湿度适宜，温度维持、提供安静舒适的环境，保持病房内温湿度适宜，温度维持在在22-2422-24。2.2.予以每两小时翻身拍
10、背一次。予以每两小时翻身拍背一次。3.3.患儿取头高足低位，头偏向一侧患儿取头高足低位，头偏向一侧。、4.4.床边备有吸引装置，必要时吸痰床边备有吸引装置，必要时吸痰 。5 5密切观察患儿的面色，发现异常及时通知医生处理。密切观察患儿的面色，发现异常及时通知医生处理。评价：评价：5 5月月3030号患儿呼吸道通畅。号患儿呼吸道通畅。P3P3：体温不升：体温不升 与体温中枢发育不完善有关与体温中枢发育不完善有关护理目标：患儿在住院期间体温波动在正常范围护理目标：患儿在住院期间体温波动在正常范围护理措施：护理措施：1 1、加强保暖，各项治疗和护理集中进行，避免过多开启箱门，减少热量的散失。、加强保
11、暖，各项治疗和护理集中进行，避免过多开启箱门，减少热量的散失。2 2、密切监测体温变化，每、密切监测体温变化，每4 4小时测体温一次，根据体温及时调节箱温。小时测体温一次，根据体温及时调节箱温。评价：患儿在评价：患儿在5 5月月2828号至号至6 6月月7 7号体温波动在号体温波动在36.436.4摄氏度至摄氏度至3737摄氏度之间。摄氏度之间。p4p4：营养失调：营养失调 与禁食和低于机体需要量有关与禁食和低于机体需要量有关 护理目标：患儿体重能够平稳增加。护理目标：患儿体重能够平稳增加。护理措施：护理措施：1 1、根据禁食、进食情况，遵医嘱给予静脉补液，满足机体需、根据禁食、进食情况，遵医
12、嘱给予静脉补液，满足机体需要量。要量。2 2、观察患儿进食情况，如有呕吐、腹胀应及时通知医生，给、观察患儿进食情况，如有呕吐、腹胀应及时通知医生，给予处理。予处理。3 3、对于吸允力弱的患儿，应耐心、细致、合理喂养，必要时、对于吸允力弱的患儿，应耐心、细致、合理喂养，必要时给予鼻饲给予鼻饲 。4 4、每日记录患儿吃奶情况，每周监测体重、每日记录患儿吃奶情况，每周监测体重2 2次。次。评价：患儿在住院期间体重平稳增长。评价：患儿在住院期间体重平稳增长。p5p5：有窒息的危险：有窒息的危险 与患儿呼吸系统发育不完善及喂养与患儿呼吸系统发育不完善及喂养不当有关不当有关 护理目标：患儿住院期间无窒息发
13、生。护理目标：患儿住院期间无窒息发生。护理措施：护理措施：1 1、密切监测呼吸及血氧饱和度的变化，观察患儿面色及、密切监测呼吸及血氧饱和度的变化，观察患儿面色及口唇，及时发现窒息先兆。口唇，及时发现窒息先兆。2 2、定时为患儿翻身拍背，取合适体位，肩部垫高，头偏、定时为患儿翻身拍背，取合适体位，肩部垫高，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物。向一侧，及时清除呼吸道分泌物。3 3、遵医嘱喂养，喂后轻拍患儿背部，排除胃内积气，头、遵医嘱喂养，喂后轻拍患儿背部，排除胃内积气，头偏向一侧，若出现呕吐及呛咳现象，立即停止喂奶，将患儿偏向一侧，若出现呕吐及呛咳现象，立即停止喂奶，将患儿侧卧、拍背，必要时给予吸
14、引。侧卧、拍背，必要时给予吸引。4 4、加强巡视，床边备吸引器及抢救物品。、加强巡视，床边备吸引器及抢救物品。评价：评价：6 6月月7 7号患儿住院期间未发生窒息现象。号患儿住院期间未发生窒息现象。p6p6：颅内出血：颅内出血 与脑部发育不完善有关与脑部发育不完善有关护理目标：患儿颅内出血部位吸收良好。护理目标：患儿颅内出血部位吸收良好。护理措施：护理措施：1 1、保持病室安静、舒适、整洁。、保持病室安静、舒适、整洁。2 2、所有治疗和护理集中进行，减少刺激。、所有治疗和护理集中进行，减少刺激。3 3、密切观察有无中枢系统症状，及时发现病情变化。、密切观察有无中枢系统症状，及时发现病情变化。4
15、 4、遵医嘱使用止血敏等药物治疗。、遵医嘱使用止血敏等药物治疗。评价：评价：6 6月月3 3号号CTCT示患儿颅内出血部位吸收良好。示患儿颅内出血部位吸收良好。p7p7：有感染的危险：有感染的危险 与早产儿抵抗力低下有关与早产儿抵抗力低下有关 护理目标：患儿住院期间无院内感染发生护理目标：患儿住院期间无院内感染发生 护理措施：护理措施：1 1、密切观察病情变化，注意有无吐沫呻吟等表现。、密切观察病情变化，注意有无吐沫呻吟等表现。2 2、严格执行手卫生，对患儿执行保护性隔离。、严格执行手卫生，对患儿执行保护性隔离。3 3、严格遵守无菌操作原则，所有物品做到一婴一用一消、严格遵守无菌操作原则，所有
16、物品做到一婴一用一消毒。毒。4 4、每日进行口脐臀部护理两次。、每日进行口脐臀部护理两次。5 5、暖箱每周更换一次，湿化液每日更换一次。、暖箱每周更换一次，湿化液每日更换一次。6 6、病房内空气每日用空气消毒机消毒、病房内空气每日用空气消毒机消毒2 2次。次。评价：患儿感染得到控制，无院内感染发生。评价：患儿感染得到控制，无院内感染发生。p8p8：腹胀：腹胀 与胃肠粘膜发育不完善有关与胃肠粘膜发育不完善有关护理目标：患儿腹胀得到控制。护理目标：患儿腹胀得到控制。护理措施：护理措施：1 1、每日记录大小便的次数，并记录大小便的颜色、量、每日记录大小便的次数，并记录大小便的颜色、量、性质、气味。性质、气味。2 2、密切观察患儿腹部情况，观察有无肠型，有无大便、密切观察患儿腹部情况，观察有无肠型，有无大便 3 3、患儿、患儿2424小时未解大便，遵医嘱予以通便。小时未解大便，遵医嘱予以通便。4 4、若腹胀不能缓解，必要时给予胃肠减压。、若腹胀不能缓解，必要时给予胃肠减压。评价：评价：5 5月月2929号患儿腹胀得到控制。号患儿腹胀得到控制。p9p9：皮肤黄染：皮肤黄染 与血清中胆红素升高有关
