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1、泌尿道感染泌尿道感染基本信息床号：7-24住院号：286365姓名：张XX年龄：29岁性别：女入院时间：20XX-2-27诊断：泌尿道感染主诉：尿频，尿急，尿痛尿频，尿急，尿痛1天天”病史及治疗：患者于入院前患者于入院前1天无明显诱因出现尿频，天无明显诱因出现尿频，尿急，尿痛症状，有血尿，无低热，盗尿急，尿痛症状，有血尿，无低热，盗汗，无寒战，急来我院，在急诊行尿常汗，无寒战，急来我院，在急诊行尿常规：尿白细胞规：尿白细胞+2，隐血，隐血+3，遂以，遂以“泌泌尿系感染尿系感染”收住我科。病程中，患者无收住我科。病程中，患者无寒颤、高热、黄疸；无夜间疼痛；无呕寒颤、高热、黄疸；无夜间疼痛；无呕血
2、、咳血；无恶心、呕吐及腹胀；无盗血、咳血；无恶心、呕吐及腹胀；无盗汗；无心悸、胸闷、气短；无腹泻及便汗；无心悸、胸闷、气短；无腹泻及便秘，精神状态良好，饮食睡眠可，大便秘，精神状态良好，饮食睡眠可，大便正常。既往史正常。既往史:既往否认肝炎、结核病既往否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、高血压及心脏病病史。史，否认糖尿病、高血压及心脏病病史。否认外伤史及手术史，否认食物及药物否认外伤史及手术史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。给予抗感染过敏史，预防接种史不详。给予抗感染补液对症治疗。补液对症治疗。体格检查：T:36.6 P 80次次/分分 R 20次次/分分 BP120/80mmHg 神志清
3、楚，精神安静，发育正神志清楚，精神安静，发育正常，营养中等，常，营养中等，腹平软，未见腹平软，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，未触及肿块，叩诊呈鼓音，张，未触及肿块，叩诊呈鼓音，移动性浊音（），肠鸣音移动性浊音（），肠鸣音4次次/分，尿道外口未见异常分泌物分，尿道外口未见异常分泌物。实验室检查：尿常规：尿白细胞+2，隐血+3心理及社会状况：由于起病急，发热，排尿异常等，患者及家属烦躁，紧张、焦虑。诊断：泌尿道感染入院后治疗：左氧氟沙星：抗感染左氧氟沙星：抗感染护理诊断：1.体温过高：体温过高：与尿路感染有关2.
4、排尿形态异常：排尿形态异常：与疾病发作有关3.知识缺乏：知识缺乏：患者缺乏尿感的知识等有关4.潜在并发症：潜在并发症：肾功能损害护理问题：护理问题：体温过高护理目标：护理目标：患者住院期间体温降低或维持稳定护理措施：护理措施：1)每天定时准确监测体温。2)保持病室环境空气新鲜，定时通风。3）予多饮水，每次100ml左右。4)高热时及时给予物理降温，必要时遵医嘱给予退热剂。，高热汗出时立即擦干汗液，更换汗湿衣服，保持皮肤清洁干燥。5）遵医嘱使用抗生素。护理评价：护理评价：患者体温恢复正常护理问题：护理问题：排尿异常护理目标：护理目标：患者在住院期间排尿形态正常护理措施：护理措施：1)保持会阴部清
5、洁干燥，便后冲洗会阴。2)遵医嘱用抗菌药物，注意药物副作用。3)予多饮水，每次100ml左右，勤排尿。4）指导正确留取尿标本护理评价：护理评价：患者在住院期间排尿形态正常护理问题：护理问题：知识缺乏护理目标：护理目标：患者家属熟悉尿感的相关知识护理措施：护理措施：1)用简单易懂的语言向患儿家属讲解本病的发生、发展及治疗经过以消除其顾虑积极配合治疗护理。2)告知保持会阴清洁的重要性以取得患儿家属的配合。3)演示讲解会阴清洁的方法和注意事项。4)向患者强调多饮水勤排尿的重要性。护理评价：护理评价：患者家属熟悉尿感的相关知识护理问题：护理问题：潜在并发症：肾功能损害护理目标：护理目标：患者住院期间肾
6、功能正常护理措施：护理措施：1)观察尿色，尿量以初步判断肾功能有无损害。2)注意血尿生化指标是否有异常。3)指导其勿擅自服用对肾脏有损害药物。护理评价：护理评价：患者住院期间肾功能正常健康教育1.向患者解释本病的护理要点及预防知识，如便后洗净臀部，保持向患者解释本病的护理要点及预防知识，如便后洗净臀部，保持清洁干燥清洁干燥；女；女孩清洗外阴时从前向后擦洗，单独使用洁具，防止肠道细菌感染污染尿道，而引孩清洗外阴时从前向后擦洗，单独使用洁具，防止肠道细菌感染污染尿道，而引起上行性感染。起上行性感染。2.指导指导按时服药，定期复查按时服药，定期复查，防止复发与再感染。一般急性感染于疗程结束后每，防止复发与再感染。一般急性感染于疗程结束后每月随访一次，除尿常规外，还应做中段尿培养，连续月随访一次，除尿常规外，还应做中段尿培养，连续3个月，如无复发可以认为个月，如无复发可以认为治愈，反复发坐着每治愈，反复发坐着每3-6个月复查一次，共个月复查一次，共2年或更长时间。年或更长时间。
