消化道出血病人的护理查房.ppt

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1、 内容概要:疾病概念 病例回顾 护理措施 护理查体 护理评价 护理诊断 健康教育 v 上消化道出血:屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血,还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血。从这张图你得到了什么信息?临床主要表现v1.呕血和(或)黑便v是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便,在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便,而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃,引起呕血。v2.失血性周围循环衰竭v出血量400ml以内可无症状,出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力,突然起立可产生晕厥、口渴、肢体

2、冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%50%即可产生休克,表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等,若处理不当,可导致死亡。理名愉快的笑声-这是精神健康的可靠标志。-高尔基言一、病情回顾 现病史:患者,男,现病史:患者,男,5454岁,岁,1717小时前在家小时前在家无明显诱因突然呕血呈鲜红色液体,无胃无明显诱因突然呕血呈鲜红色液体,无胃内容物。呕血量约为内容物。呕血量约为800ml800ml,数十分钟后解,数十分钟后解暗红色血便,头昏乏力,无咳嗽咳痰,无暗红色血便,头昏乏力,无咳嗽咳痰,无发热胸痛,不伴腹痛,里急后重不适

3、。在发热胸痛,不伴腹痛,里急后重不适。在万州区第一人民医院就诊,经治疗后患者万州区第一人民医院就诊,经治疗后患者再次出现呕血,量约再次出现呕血,量约100ml100ml。以及黑便量约。以及黑便量约700ml700ml,意识逐渐模糊,为进一步治疗急呼,意识逐渐模糊,为进一步治疗急呼我院我院120120,回我院途中再次出血两次,量约,回我院途中再次出血两次,量约1300ml1300ml,120120以持续以持续“上消化道出血待诊、上消化道出血待诊、失血性贫血、失血性休克失血性贫血、失血性休克”收住我科收住我科护入院查体vT:36.1,P:87次/分 ,R:26次/分,BP:127/71mmHg,神

4、志呈模糊状,肢端冰凉,贫血貌,面色、口唇、甲床苍白,全身湿冷,急性痛苦面容,鼻腔可见暗红色血性液体流出,解暗红色大便,未见肝掌及蜘蛛痣,双瞳等大等圆,直径3毫米,光反应迟钝,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性;双下肢无浮肿,双下肢巴氏征阳性。个人史:有吸烟、酗酒史多年,饮酒量大,具体不个人史:有吸烟、酗酒史多年,饮酒量大,具体不 详。详。既往史:有既往史:有IIII型糖尿病史型糖尿病史5 5年,长期使用胰岛素控制年,长期使用胰岛素控制(具体使用剂量不详),吸烟史(具体使用剂量不详),吸烟史 婚育史:已婚已育,家人健康。婚育史:已婚已育,家人健康。

5、家族史:否认家族中有类似病史及家族遗传性,传家族史:否认家族中有类似病史及家族遗传性,传 染病史。染病史。辅助检查(1)实验室检查1、血液检查:血糖:17.4mmol/L 血气分析示PH7.48,PCO2 24mmhg,PO2 122mmhg BEecf-5.6mmol/L,K 4.8mmol/L,SO2c 99%THbc 5.0/dl2、粪便检查 (2)内镜检查 病情进展与治疗体液不足体液不足活动无耐力活动无耐力 组织灌注量改变组织灌注量改变 营养失调:低于机体需要量营养失调:低于机体需要量三、护理诊断:恐惧恐惧遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量,恢复和维持血容量。体

6、液不足:与消化道出血有关1、观察病人生命体征2、绝对卧床休息3、协助病人日常基本生活活动无耐力:与失血性周围循环衰竭有关四、护理措施清除呼吸道呕吐物和分泌物,保持呼吸道通畅。呼吸机辅助通气窒息的危险:与呼吸道清理无效有关补液支持治疗,严格禁酒。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。营养失调:与禁食、上腹部胀痛不适有关关心体贴病人,进行心理疏导,耐心解答病人提出的问题,使病人正确对待疾病恐惧:与病情反复、应激状况出血有关心理护理v稳定病人情绪,避免一切不良刺激护士及家属应表现极大的热情,关心患者,不得有不耐烦的表现,使病人心情舒畅,树立战胜疾病的信心。v患者大量出血时,护士要关心,安慰,

7、陪伴患者,及时处理不适症状,抢救工作迅速,忙而不乱,使其有安全感,以减轻恐惧心理。呕血或黑便后,及时清除血迹,呕吐物,减少不良刺激。v保持安静,整洁,光线柔和的治理环境,以有助于稳定患者情绪,促进心理健康。五、护理评价五、护理评价1 1、体液不足、体液不足2 2、活动无耐力、活动无耐力3 3、窒息的危险、窒息的危险4 4、营养失调、营养失调5 5、恐惧、恐惧正确的护理措施正确的护理措施1 1、出血情况逐渐、出血情况逐渐停止,电解质各项停止,电解质各项逐渐好转逐渐好转2 2、获得足够休息、获得足够休息,活动耐力逐渐好,活动耐力逐渐好转转3 3、呼吸道保持通、呼吸道保持通畅畅4 4、营养状况明显、

8、营养状况明显好转,无头晕、乏好转,无头晕、乏力力5 5、恐惧较前缓解、恐惧较前缓解出血量的估计?v 出血量的估计 上消化道出血量达到约20ml时,粪便匿血(愈创木脂)试验可呈现阳性反应,当出血量达5070ml以上,可表现为黑粪,严重性出血指3小时内需输箅1500ml才能纠正其休克,严重性出血性质又可分为大量出血(massive bleeding)即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者;最大量出血(major hemorrhage)即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者,持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血,出血持续在60小时以上,需输箅3000ml才能

9、稳定循环者,再发性出血指2次出血的时间距离至少在17天,如果出血量不超过400ml,由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml,失血又较快时,患者可有头昏,乏力,心动过速和血压偏低等表现,随出血量增加,症状更加显著,甚至引起出血性休克。v 对于上消化道出血量的估计,主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现,特别是对血压,脉搏的动态观察,根据病人的血红细胞计数,血红蛋白及血细胞压积测定,也可估计失血的程度。如何观察出血是否停止与再次出血v 下列征象,提示继续出血或再次出血:v 反复呕血或黑便次数增加,呕出物转为暗红色,肠鸣音亢进;v 虽经足量补充血容量,周围循环衰竭现象未见改善;v 血红细胞计数,血红蛋白量和红细胞比积继续下降;v 网织红细胞计数及血尿素氮持续增高。医学教育网搜集整理六、健康教育六、健康教育u严格禁酒,勿食过冷、硬、刺激性食物。u选择高热量、高维生素的食品u保持乐观的心理状态,预防诱发因素。u合理安排日常生活,劳逸结合,勿滥服用其他药物。u帮助病人和家属掌握有关疾病的知识和护理,以减 少再度出血的可能。u病人和家属应学会早期识别出血征象及应急措施。

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