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1、病情观察与基础护理病情观察与基础护理前言前言护理工作重要内容之一护理工作重要内容之一及时准确地观察病情及时准确地观察病情诊断治疗护理预防并发症提供依据诊断治疗护理预防并发症提供依据熟悉病情观察内容各类患者病情观察重点熟悉病情观察内容各类患者病情观察重点工作实践中努力培养自身工作实践中努力培养自身有目的有意识主动观察有目的有意识主动观察能力能力一一病情观察病情观察启动感觉器官及应用辅助工具，启动感觉器官及应用辅助工具，有目的有目的有计划了解患者生理有计划了解患者生理病病理变化的知觉过程理变化的知觉过程病情观察目的病情观察目的为诊断疾病和制定治疗护为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据理方案提供依据
2、预测疾病的发展趋势和转预测疾病的发展趋势和转归归了解治疗效果和用药反应了解治疗效果和用药反应及时发现危重症或并发症，及时发现危重症或并发症，防止病情恶化防止病情恶化病情观察要求病情观察要求爱岗敬业，高度责任心同情心；爱岗敬业，高度责任心同情心；加强专业理论学习，具备广博的专业理论知加强专业理论学习，具备广博的专业理论知识基础，为及时识基础，为及时准确的观察准确的观察判断病情打判断病情打好基础好基础主动利用一切机会，做个有心人主动利用一切机会，做个有心人培养高度职业敏感性，细致准确观察病情培养高度职业敏感性，细致准确观察病情针对性强，既要抓住重点又要兼顾全面针对性强，既要抓住重点又要兼顾全面认真
3、记录观察结果，重点扼要交班，发现特认真记录观察结果，重点扼要交班，发现特殊病情变化时及时通知有关人员殊病情变化时及时通知有关人员二二病情观察内容和方法病情观察内容和方法（一）一般状况的观察（一）一般状况的观察发育以年龄智力体格成长状态发育以年龄智力体格成长状态关系判断关系判断判断指标：头长身高的判断指标：头长身高的胸围身高的胸围身高的双上肢展开的长度身高，坐高下肢长度双上肢展开的长度身高，坐高下肢长度三者之间三者之间（一）一般状况的观（一）一般状况的观察察营养状态营养状态皮肤毛发皮下脂肪肌肉发育情况综皮肤毛发皮下脂肪肌肉发育情况综合判断合判断一定时间内体重变化观察一定时间内体重变化观察（）营养
4、状态等级（）营养状态等级良好：良好：黏膜红润，皮肤光泽弹性好，皮下脂肪丰满有弹性，肌肉结实，指甲毛发润黏膜红润，皮肤光泽弹性好，皮下脂肪丰满有弹性，肌肉结实，指甲毛发润泽等骨性标志明显泽等骨性标志明显不良：不良：黏膜皮肤干燥，弹性黏膜皮肤干燥，弹性皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲无光泽毛发稀疏肋皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲无光泽毛发稀疏肋间胸骨凹陷等间胸骨凹陷等中等：介于两者之间中等：介于两者之间（）常见营养异常状态（）常见营养异常状态）营养不良：摄入）营养不良：摄入消耗消耗消瘦（疾病）消瘦（疾病）体重（）标准体重（）标准）肥胖：摄入消耗）肥胖：摄入消耗脂肪积存脂肪积存内分泌家族环境运动精神等
5、因素内分泌家族环境运动精神等因素入院评估：病人营养状况测身高入院评估：病人营养状况测身高.入院期间观察营养指标等入院期间观察营养指标等面容与表情面容与表情急性面容：急性面容：面色潮红兴奋不安，鼻翼煽动口唇疱疹表情痛苦；大叶性肺炎疟疾等面色潮红兴奋不安，鼻翼煽动口唇疱疹表情痛苦；大叶性肺炎疟疾等慢性面容：慢性面容：面容憔悴面色灰暗或苍白，目光暗淡慢性消耗性疾病，恶性肿瘤肝硬化面容憔悴面色灰暗或苍白，目光暗淡慢性消耗性疾病，恶性肿瘤肝硬化贫血面容：贫血面容：面色苍白唇舌色淡，表情疲惫乏力，各种贫血面色苍白唇舌色淡，表情疲惫乏力，各种贫血甲亢面容：甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大眼球突出，目光闪烁，兴奋
6、，烦躁，面容惊愕，眼裂增大眼球突出，目光闪烁，兴奋，烦躁，二尖瓣面容：二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀，风湿性心脏病面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀，风湿性心脏病满月面容：满月面容：面圆如满月，皮肤发红常拌痤疮和小须，肾上腺皮质功能亢进，长期用激素患者面圆如满月，皮肤发红常拌痤疮和小须，肾上腺皮质功能亢进，长期用激素患者 病危面容病危面容：面容枯燥，面色苍白或铅灰，面容枯燥，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，见于大出血见于大出血休克休克脱水脱水急性腹膜炎等急性腹膜炎等.姿势和体位姿势和体位姿势是指举止的状态健康成人躯干姿势是指举止的状态健康
7、成人躯干端正，肢体动作灵活适度端正，肢体动作灵活适度体位是指患者在体位是指患者在卧位卧位时所处的状态，时所处的状态，体位对某些疾病诊断具有一定的意体位对某些疾病诊断具有一定的意义义如：如：步态走动时所表现的姿态步态走动时所表现的姿态 某些疾病表现特征性步态改变某些疾病表现特征性步态改变 如佝偻病如佝偻病 大骨节病大骨节病 进行性肌营养不良进行性肌营养不良 身体左右摇摆身体左右摇摆 先天性髋关节脱位先天性髋关节脱位 蹒跚步态（鸭步）蹒跚步态（鸭步）醉酒步态：步态紊乱重心不稳，见小脑疾患、乙醇、巴比醉酒步态：步态紊乱重心不稳，见小脑疾患、乙醇、巴比 妥类中毒。妥类中毒。突然步态改变：病情变化征兆之
8、一突然步态改变：病情变化征兆之一6、皮肤、粘膜、皮肤、粘膜 全身疾病表现的一部分，直观、易观察全身疾病表现的一部分，直观、易观察 观察颜色观察颜色、弹性、弹性、温度、温度、湿度及有无皮疹、湿度及有无皮疹、水肿、出血等。水肿、出血等。如：贫血如：贫血皮肤苍白；皮肤苍白；休克休克皮肤苍白湿冷；皮肤苍白湿冷；肝胆疾患肝胆疾患巩膜黄染；巩膜黄染；严重缺氧严重缺氧口唇、指（趾）段发绀；口唇、指（趾）段发绀；脱水脱水干燥弹性减低；干燥弹性减低；造血系统造血系统皮肤粘膜出血点、紫癜、瘀斑等；皮肤粘膜出血点、紫癜、瘀斑等；肾脏疾患肾脏疾患全身水肿；全身水肿；右心衰右心衰下肢水肿下肢水肿（二）生命体征的观察（二
9、）生命体征的观察 包括对包括对T、P、R、Bp观察观察.（三）神经精神状况的观察（三）神经精神状况的观察1、意识、意识意识障碍：意识障碍：凡影响大脑活动的凡影响大脑活动的疾患均会引起不同程度的意识改变疾患均会引起不同程度的意识改变表现：兴奋不安表现：兴奋不安思维紊乱思维紊乱语言表达能力减退或失常语言表达能力减退或失常情感活动异常情感活动异常无意识动作增加等无意识动作增加等意识障碍程度分为：意识障碍程度分为：（）嗜睡：最轻的意识障碍，（）嗜睡：最轻的意识障碍，睡眠状态能呼醒，能正确回答问题睡眠状态能呼醒，能正确回答问题和做出各种反应，刺激去处后很快又入睡和做出各种反应，刺激去处后很快又入睡（）意
10、识模糊：意识水平轻度下降（）意识模糊：意识水平轻度下降对周围环境漠不关心，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间答话简短迟钝，表情淡漠，对时间地点地点人物的定向力完全或部分人物的定向力完全或部分障碍障碍（）昏睡：接近于不省人事意识状态，（）昏睡：接近于不省人事意识状态，处于熟睡处于熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即入熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即入熟睡（）昏迷：严重意识障碍（）昏迷：严重意识障碍分三种：轻度分三种：轻度中度中度重度昏迷重度昏迷）轻度昏迷：）轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对周围事意识大部丧失，无自主运动，对周围事物及声
11、物及声光刺激无反应，对强刺激（压眶上光刺激无反应，对强刺激（压眶上缘）痛苦表情及躲避反应缘）痛苦表情及躲避反应角膜反射角膜反射 瞳孔对光反射瞳孔对光反射吞咽反射吞咽反射眼眼球运动等可存在球运动等可存在生命体征一般无变化，可有大小便潴留或生命体征一般无变化，可有大小便潴留或失禁失禁）中度昏迷：）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射烈刺激可出现防御反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动球无转动）深度昏迷）深度昏迷意识完全丧失，对各种刺激全无反应，意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深
12、浅反射均消失全身肌肉松弛，深浅反射均消失谵妄谵妄：以兴奋增高为主的高级神经中枢：以兴奋增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态急性活动失调状态表现：意识模糊定向力丧失，感觉错乱表现：意识模糊定向力丧失，感觉错乱（幻觉错觉）躁动不安，言语杂乱（幻觉错觉）躁动不安，言语杂乱可发生于急性感染的发热期药物中毒可发生于急性感染的发热期药物中毒（颠茄类药急性酒精中毒）代谢障碍（颠茄类药急性酒精中毒）代谢障碍（肝性脑病）循环障碍或中枢神经系统疾（肝性脑病）循环障碍或中枢神经系统疾患有些谵妄患者昏迷状态患有些谵妄患者昏迷状态瞳孔病情变化重要指征瞳孔病情变化重要指征两侧瞳孔形状两侧瞳孔形状位置位置边缘边缘大小大小
13、反应等反应等正常圆形居中，边缘整齐，两侧等大，自然光线下直正常圆形居中，边缘整齐，两侧等大，自然光线下直径径mm，对光反射和调节反射两侧相等，对光反射和调节反射两侧相等双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小 mm有机磷吗啡中毒有机磷吗啡中毒单侧缩小同侧小脑幕裂孔疝早期单侧缩小同侧小脑幕裂孔疝早期两侧扩大两侧扩大 mm双侧小脑幕裂孔疝，双侧小脑幕裂孔疝，枕骨大孔疝，颠茄类药物中毒等枕骨大孔疝，颠茄类药物中毒等单侧扩大固定提示同侧小脑幕裂孔疝单侧扩大固定提示同侧小脑幕裂孔疝危重患者突然扩大，提示病情急剧变化危重患者突然扩大，提示病情急剧变化心理状态心理状态包括：患者思维能力包括：患者思维能力语言和非语言行为语言
14、和非语言行为异常异常情绪情绪情感反应等情感反应等如：有无记忆力减退，如：有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语思维混乱，反应迟钝，语言行为怪异等情况，有无言行为怪异等情况，有无焦虑焦虑忧郁忧郁恐惧恐惧绝望绝望等情绪状态等情绪状态（四）常见症状观察（四）常见症状观察疼痛：疼痛：部位急缓性质程度持续时间伴随症状与体位按压关系既往有无类部位急缓性质程度持续时间伴随症状与体位按压关系既往有无类似发作有无牵拉痛等似发作有无牵拉痛等咳嗽：咳嗽：发生的急缓性质有无时间规律与气候关系有无职业与环境影响，有发生的急缓性质有无时间规律与气候关系有无职业与环境影响，有无伴随症状等无伴随症状等咳痰与咯血：咳痰与咯血：
15、是支气管肺部疾患常见症状之一，观察痰量，痰液性质颜色是支气管肺部疾患常见症状之一，观察痰量，痰液性质颜色气味，咳痰时间伴随症状等；咯血应分清是痰中带血？大口咯血？量？颜色鲜红？暗红？有无口腔气味，咳痰时间伴随症状等；咯血应分清是痰中带血？大口咯血？量？颜色鲜红？暗红？有无口腔鼻腔牙龈等处出血大咯血与呕血相区别鼻腔牙龈等处出血大咯血与呕血相区别 4恶心与呕吐：常见原因三种恶心与呕吐：常见原因三种反射性中枢性条件反射性反射性中枢性条件反射性观察恶心与呕吐注意发生次数与进食关观察恶心与呕吐注意发生次数与进食关系有无相关诱因和伴随症状，呕吐物性系有无相关诱因和伴随症状，呕吐物性状量颜色气味等，根据需要
16、及时记状量颜色气味等，根据需要及时记录并送检录并送检（五）其它方面观察（五）其它方面观察如：排泄物观察，饮食睡眠观察药疗如：排泄物观察，饮食睡眠观察药疗后或特殊治疗后反应的观察后或特殊治疗后反应的观察三三各类患者观察重点及要求各类患者观察重点及要求（一）新入院患者（一）新入院患者初步评估病情的轻重，确定初步评估病情的轻重，确定重点观察内容重点观察内容注意观察潜在或既发病症注意观察潜在或既发病症注意心理状态的观察注意心理状态的观察三三各类患者观察重点及要求各类患者观察重点及要求（二）老年患者：（二）老年患者：注意观察症状体征不典型的病情注意观察症状体征不典型的病情有无心脑及心血管意外有无心脑及心血管意外观察并发症观察并发症观察与疏导心理问题观察与疏导心理问题三三各类患者观察重点及要求各类患者观察重点及要求（三）危重患者：全面、连续、细致（三）危重患者：全面、连续、细致特点：机体代谢功能严重失调，病情重特点：机体代谢功能严重失调，病情重复杂复杂变化快变化快 威胁生命威胁生命重点观察：生命体征、相关症状体征。重点观察：生命体征、相关症状体征。尽早发现尽早发现 抢抢预见病情变化预见病情变化 救
